Травма сердца

Цель этапа:

1) устранить явления кардиогенного шока (электромеханической диссоциации);

2) восполнить ОЦК путем вливания кристаллоидных и коллоидных растворов;

3) срочная транспортировка пострадавшего в профильный стационар.

Код (коды) поМКБ-10: S26

S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]

Определение:

Скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреждения коронарных сосудов и/или стенки миокарда.

Классификация:

Ранения сердца делят на:

1) проникающие в полость сердца (слепые, сквозные, тангенциальные);

2) непроникающие в полость сердца.

Клинические варианты ранений сердца:

1. С преобладанием кардиогенного шока.

2. С преобладанием гиповолемического шока.

3. Сочетание кардиогенного и гиповолемического шока.

Факторы риска:

1) кардиогенный шок вследствие тампонады полости перикарда, ранения коронарных сосудов (травматический инфаркт миокарда) или извращения работы миокарда;

2) гиповолемический шок в результате кровопотери;

Диагностические критерии:

1) наличие раны в проекции сердца или паракардиальной зоне на передней, боковой и задней поверхности грудной клетки;

2) кратковременная или пролонгированная потеря сознания (обморок, спутанность сознания) с момента травмы;

3) чувство страха смерти и тоска;

4) затруднение дыхания различной степени выраженности;

5) тахипноэ (ЧДД до 30-40 в 1 мин);

6) пальпаторно* – ослабленный или отсутствующий сердечный толчок;

7) перкуторно* – расширение границ сердца;

8) аускультативно* - глухие или неопределяемые тоны сердца;

9) патологические шумы - «шум мельничного колеса», «журчащий шум» и т.п.;

10) тахикардия;

11) низкое АД;

12) ЭКГ-признаки: снижение вольтажа зубцов, конкордатное смещение интервала ST вверх или вниз, сглаженность или инверсия зубца Т; при ранении венечных артерий – изменения, характерные для острого инфаркта миокарда; нарушения внутрижелудочковой проводимости – глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS; при повреждении проводящих путей – признаки блокады.

* наличие подкожной эмфиземы, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс могут скрыть указанные физикальные признаки.

Для тампонады полости перикарда характерны:

1) триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца;

2) набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;

3) парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным);

4) расширение границ сердечной тупости в поперечнике;

5) систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;

6) снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст.4

7) диастолическое давление крайне низкое или не определяется;

8) ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки

электромеханической диссоциации.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;

2) перкуторное определение границ сердечной тупости;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;

4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

6) подсчет ЧДД;

7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);

8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;

9) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод);

2) при тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда; допускается дренирование полости перикарда подключичным катетером;

3) инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят

в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;

4) обезболивание

5) при психомоторном возбуждении – седативные препараты;

6) кислородотерапия;

7) при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ;

8) в случае, если в сердце находится ранящий предмет (холодное оружие), то последний удаляют*

9) при остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия*;

10) транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

* бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца при транспортировке имеет серьезные, а порой смертельные недостатки:

1) инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опасность кровопотери при удалении холодного оружия сильно преувеличена, ибо сердце при систоле само «замыкает» раневой канал, т.к. три мышечных слоя миокарда сокращаются в противоположных направлениях;

2) неудаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения коронарных сосудов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;

3) при остановке сердца неудаленное холодное оружие существенно затрудняет проведение реанимационного пособия.

* единственным противопоказанием для удаления холодного оружия из сердца является форма ударного конца (типа «рыболовного крючка» или «гарпуна»), повреждения которыми наблюдаются крайне редко.

* при тампонаде перикарда до производства ресусситации необходима пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови.

Перечень основных медикаментов:

1) 0, 85% раствор натрия хлорида;

2) декстран-60

3) 0, 25% раствор новокаина

4) диазепам

5) оксибутират натрия

6) допамин

9) наркотические анальгетики

S26.8 Другие травмы сердца

Определение:

Острая дисфункция сердца, возникшая в результате закрытой травмы сердца. Независимо от характера травмы чаще всего повреждается левый желудочек, затем правый желудочек и реже – предсердия.

Наибольшая частота разрывов наблюдается по передней поверхности сердца. Внутренние разрывы практически всегда сочетаются с массивным ушибом миокарда.

Чаще всего отмечается разрыв межжелудочковой перегородки в ее мембранозной части. Реже наблюдается травматическая недостаточность митрального клапана (отрыв папиллярной мышцы, надрыв створок клапана). Наружные разрывы сопровождаются развитием гемоперикарда или массивным внутриплевральным кровотечением при одновременном разрыве перикарда.

Классификация:

1. Ушиб сердца.

2. Внешний разрыв сердца.

3. Внутренний разрыв сердца.

Факторы риска:

1) кардиогенный шок вследствие тампонады перикарда, ишемии и острой дисфункции сердечной мышцы;

2) гиповолемический шок в результате кровопотери.

Диагностические критерии:

1) информация об обстоятельствах закрытой травмы (дорожно-транспортное происшествие, падение с большой высоты, сдавление грудной клетки);

2) стойкая артериальная гипотензия;

3) потеря сознания за счет гипоксии головного мозга;

4) ощущения сердцебиения, тахикардия

5) одышка различной степени выраженности;

6) постоянная боль в области сердца, не связанная с актом дыхания;

7) боли за грудиной с иррадиацией в левую руку;

8) систолический шум на верхушке;

9) шум трения перикарда за счет развития гемоперикарда;

10) признаки гемоперикарда см. выше;

11) левожелудочковая недостаточность.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) осмотр грудной клетки для определения признаков закрытой травмы грудной клетки;

2) перкуторное определение границ сердечной тупости;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;

4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

6) подсчет ЧДД;

7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);

8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;

9) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод);

2) инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов;

3) при тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда;

4) обезболивание наркотическими анальгетиками;

5) при психомоторном возбуждении – седативные препараты;

6) кислородотерапия;

7) при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ;

8) восстановление гемодинамики;

9) при остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;

10) транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.