История болезни

Алексеев Михаил, 25 лет

Диагноз: Проникающие колото- резаные ранения грудной клетки в опасной зоне. Шок 2 ст.

Выполнила:

Шулакова Наталья Владимировна

Студентка группы 21- Ф

Проверил преподаватель:

Секулер Е.Ф

Паспортная часть.

Дата и время поступления: 24.03.2014; 0: 45

ФИО: Алексеев Михаил Владимирович

Пол: Муж

Возраст: 02.10.1988 (25 лет)

Место жительства: Юбилейная 8/3 кв. 50

Место работы, профессия: Частное предприятие, сварщик.

Кем направлен больной: Скорой помощью

Доставлен в стационар по экстренный показаниям через 1 час после получения травмы.

Диагноз направившего учреждения: Проникающие колото- резанные раны грудной клетки в опасной зоне. Шок 3 ст.

Диагноз клинический: Проникающие колото- резаное ранение грудной клетки слева, ранение правого желудочка сердца, гемоперикардиум. Непроникающее колото- резаное ранение грудной клетки справа. Непроникающее ранение области грудины. Резаное ранение подбородочной области. Множественные ушибы, гематомы лица. Шок 2 ст.

Дата: 27.03.2014г

Жалобы на момент госпитализации: на момент госпитализации больной находился в состоянии алкогольного опьянения, не контактен. Обстоятельства травмы не помнит.

Жалобы на момент курации: на умеренные боли в левой половине грудной клетки.

Анамнез заболевания: со слов бригады скорой помощи взят из дома, где во время пьяной драки получил удар острым предметом в грудную клетку. Доставлен в приемный покой больницы №7.

24.03.2014г 01: 30 Проведена операция по экстренным показаниям. Торакотомия слева, перикардиотомия, ушивание раны правого желудочка сердца (размером 0, 2х0, 3), дренирование плевральной полости (дренаж введен в левую плевральную полость через дополнительный разрез в 9 межреберье по задней подмышечной линии).

06: 00 С гемостатической целью больному показано переливание 470 мл нативной плазмы крови.

24.03.2014 Назначена электрокардиограмма.

24.03.2014 Назначен биохимический и общий анализ крови.

В момент с 24 по 27.03.2014 Больной находился в тяжелом состоянии, ясном сознании. В лёгких сохранялось везикулярное дыхание, хрипов не наблюдалось. АД держалось в пределах 120/60 мм.рт.ст. Пульс до 90 уд. в мин. По дренажу в сутки сброс 200 мл геморрагического отделяемого.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болел ветряной оспой. В течение последующей жизни болел «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.

Вредные привычки: курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными, туберкулез и венерические заболевания отрицает. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Настоящее состояние:

Состояние больного тяжелое, стабильное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные, бледные. Высыпаний и сосудистых изменений нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Язык влажный, не обложен.

- Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. При пальпации безболезненна, голосовое дрожание не усиленно, проводится во все отделы легкого. Аускультативно- дыхание везикулярное справа, слева жесткое, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Перкуторно- над левым легким тимпанический звук.

- Органы кровообращения: Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс=ЧСС= 80 в мин, АД 110/60 мм.рт.ст.

- Органы пищеварения: Живот не вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Аускультативно- активная перистальтика кишечника. Перкуторно в верхних отделах тимпанический звук. Стул регулярный, кал оформлен.

- Мочеполовая система: Почки в анатомических обычный образованиях, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Перкуторно- печеночная тупость сохранена, печень по краю реберной дуги.

Хирургический статус:

Грудная клетка правильной формы. Дыхание везикулярное справа, слева жесткое, хрипов нет. В проекции 6 межреберья слева по парастернальной линии рана 2, 0х0, 5 см. В проекции 1/3 грудины имеется рана 1, 0х0, 5 см. В проекции 4 межреберья справа по среднеключичной линии рана 1, 5х0, 5 см. Операционная рана в 6 межреберье слева, ушита шелковыми лигатурами, длинной до 12см. В подбородочной области имеется резанная рана 7, 0х1, 0 см. Отек, гематома верхней губы, параорбитальная гематома справа. Дренаж в 9 межреберье по задней подмышечной линии из которого выделяется до 200 мл серозно- геморрагической жидкости.

Клинический диагноз: Проникающие колото- резаное ранение грудной клетки слева, ранение правого желудочка сердца, гемоперикардиум. Непроникающее колото- резаное ранение грудной клетки справа. Непроникающее ранение области грудины. Резаное ранение подбородочной области. Множественные ушибы, гематомы лица. Шок 2 ст.

Обоснование диагноза: диагноз выставлен на основании анамнеза (со слов бригады скорой помощи взят из дома, где во время пьяной драки получил удар острым предметом в грудную клетку). На данных объективного осмотра: (В проекции 6 межреберья слева по парастернальной линии рана 2, 0х0, 5 см. В проекции 1/3 грудины имеется рана 1, 0х0, 5 см. В проекции 4 межреберья справа по среднеключичной линии рана 1, 5х0, 5 см. В подбородочной области имеется резанная рана 7, 0х1, 0 см. Отек, гематома верхней губы, параорбитальная гематома справа)

В результате оперативного вмешательства, было выявлено поражение правого желудочка сердца, обнаружена кровь в полости перикарда.