Лекарственно-индуцированная Апластическая анемия

• Существует большой перечень лекарств, которые могут вы­зывать развитие апластической анемии (левомицетин, фенобутазон, препараты золота, мепазин, сульфаниламиды, квинокрин, аспирин, тетрациклин, пенициллин).

• Обратимая костномозговая супрессия с поражением эритро­поэза наблюдается у 50 % больных, получающих левомице­тин в больших дозах, механизм действия которого состоит в поражении синтеза митохондриальных протеинов, митохонд­риальных структур эритроидных и миелоидных предшествен­ников в обычных клинических дозах (10-16 мг/мл).

• Механизм лекарственной токсичности связан с индивидуаль­ной чувствительностью или гиперчувствительностью.

• Особенности клиники: норме-или слегка макроцитарная ане­мия, повышение уровня сывороточного железа, ретикулоци­топения.

• Костный мозг: вакуолизация ядер и цитоплазмы эритробластов.

КЛИНИКА

• У большинства больных начальные симптомы заболевания про­являются анемией. Возникновение инфекций и геморрагий за­висит от степени гранулоцитопении и тромбоцитопении.

• При прогрессирующем течении заболевания лихорадка и симп­томы, связанные с панцитопенией, вызывают усиление ано­рексии. При медленном течении заболевания преобладают жалобы на прогрессирующую слабость и утомляемость до появления симптомов тромбоцитопении, когда возникают кро­вотечения из носа, слизистых рта, желудочно-кишечного трак­та, меноррагии.

• При идиопатической форме апластической анемии проявления заболевания обычно манифестируют фебрильными эпизодами, обусловленными различными инфекциями.

• При вторичных формах симптомы могут развиваться в тече­ние нескольких недель и даже месяцев после воздействия про­воцирующего агента.

• При обследовании обращает на себя внимание выраженная бледность кожных покровов. Изъязвления на слизистой рта, носоглотки появляются, как правило, позже.

• Физикальное обследование не обнаруживает специфических симптомов, за исключением признаков анемии, кровотечений и инфекций.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

• Анемия обычно нормо-или слегка макроцитарная, умеренный анизоцитоз и пойкилоцитоз, количество ретикулоцитов нормаль­ное или снижено. Концентрация Hb может быть ниже 70 г/л.

• Содержание лейкоцитов и тромбоцитов крови уменьшено.

• Увеличено количество СЭП. У детей с апластической анеми­ей наблюдается увеличение уровня hbf.

• При подсчете лейкоцитарной формулы выявляют относитель­ный лимфоцитоз, нейтропению, но при значительно выражен­ной лейкопении (0, 2-1, 5•10⁹/л) наблюдается абсолютная лим­фопения.

• Костный мозг: при классическом типе приобретенной аплас­тической анемии наблюдается гипоклеточность КМ, но у некоторых больных, особенно при отравлении бензолом, при воз­действии ионизирующего излучения КМ может быть гипер­клеточным.

• Время кровотечения умеренно удлинено. Коагуляционные па­раметры обычно нормальные.

• Концентрация сывороточного железа повышена.

• Иммунные нарушения: обнаружение ауто-АТ к клеткам крови и КМ, развитие ауто-и аллосенсибилизации у 35% больных, угнетение фагоцитарной реакции нейтрофилов, снижение содер­жания СD4⁺ и повышение уровня СD8⁺-лимфоцитов.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Диагноз устанавливается на основании результатов исследо­вания периферической крови (панцитопения, лимфоцитоз), костномозгового пунктата и трепаната, выявляющих аплазию КМ с преобладанием жировых клеток в трепанате.

• Дифференциальная диагностика проводится с:

• Гипопластическим миелодиспластическим синдромом. В отличие от апластической анемии при МДС во всех кле­точных линиях выявляют морфологические, метаболи­ческие и функциональные нарушения: явления анизо-, пойкилоцитоза эритроцитов, макроцитоз, мишеневид­ность клеток, наличие патологических включений в эрит­роцитах. Важным отличительным признаком МДС яв­ляется псевдопельгеровская аномалия нейтрофилов, мо­ноцитоз, абсолютная лимфопения.

• Пароксизмальной ночной гемоглобинурией, однако для гемоглобинурии, в отличие от апластической анемии, характерны гиперкоагуляционный синдром, тромбоз и эмболия сосудов различных органов, гемосидеринурия, билирубинемия, нормальная клеточность КМ, гиперпла­зия эритроидного ростка, положительные специфические тесты (Хема, сахарозная проба).

• Гипоплазией при острой лимфобластной лейкемии. Диагностические сомнения исчезают в пользу острой лейкемии (ОЛ), при обнаружении в трепанате характер­ных для ОЛ морфологических изменений (диффузной или крупноочаговой бластной инфильтрации при угнетении нормального гемопоэза). Для «малопроцентной» лейке­мии при гистологическом исследовании КМ чаще всего обнаруживают гиперплазию кроветворной ткани в от­дельных костномозговых полостях и мелкоочаговые скопления бластных элементов.

• Волосатоклеточной лейкемией. Обнаружение в мазках крови и КМ «волосатых» клеток, имеющих характер­ные иммунофенотипические (высокий уровень СD11а, СD22, СD25b, СD103) и цитохимические (яркая диффуз­ная реакция на кислую фосфатазу, которая не подавля­ется тартратом натрия) признаки разрешают диагности­ческие сомнения в пользу волосатоклеточной лейкемии

• Мегалобластной анемией. В12-фолиево-дефицитная ане­мия всегда носит гиперхромный характер с гиперклеточ­ностью КМ и мегалобластозом.

ПРОГНОЗ И ТЕЧЕНИЕ

• Медиана выживаемости нелеченных больных тяжелой формой апластической анемии колеблется от 3 до 6 месяцев (2 % боль­ных живут более 1 года).

• Предложены критерии степени тяжести апластической анемии (табл. 12.1).

Таблица 12.1