Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит — местный ограниченный перитонит, возникающий вторично вследствие инфицирования брюшины

120 ______________________________________ Практическая гинекология

малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе.

Этиопатогенез

Возбудителями пельвиоперитонита чаще всего бывает го­нококк, микробные ассоциации, включающие аэробную и анаэробную флору, хламидии, микоплазмы. К факторам, спо­собствующим проникновению инфекции в полость малого таза, относятся перфорация матки, гидро- и пертубация маточ­ных труб, метросальпингография, введение в полость матки химических веществ для прерывания беременности. Выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Воспа­лительная реакция в острой стадии характеризуется расстрой­ством микроциркуляции, повышением проницаемости сосу­дов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лей-кодиапедез). В очаге поражения накапливается гистамин, ки-нины, серотонин, органические кислоты, повышается кон­центрация водородных и гидроксильных ионов. В эндотелии брюшины возникают дистрофические процессы. По мере сти­хания острой воспалительной реакции происходит отграниче­ние воспалительного процесса спайками между органами ма­лого таза и сальником, кишечником, мочевым пузырём. При гнойном пельвиоперитоните экссудат накапливается в пря­мокишечно-маточном пространстве с образованием абсцесса дугласова пространства, который может вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость с развитием распространённо­го перитонита.

Клиника. При пельвиоперитоните возникает резкая боль внизу живота, повышается температура тела до 38—39 °С, по­является тошнота, рвота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой. Живот не принимает участие в акте дыхания, резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, перистальтика ки­шечника ослаблена. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом фор­мулы влево, резкое увеличение СОЭ. Проведение гинеколо­гического обследования осложняется в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки. При бимануальном исследовании возникает резкая

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 121

боль при движении шейки матки, уплощение или нависание сводов влагалища в результате наличия свободной жидкости в малом тазу. Диагностика

1. Анамнез жизни.

2. Общее объективное обследование.

3. Гинекологическое исследование (в дугласовом про­странстве определяется выпот, смещающий матку кпе­реди и вверх и выпячивающий заднюю часть свода).

4. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, лимфопения).

5. Пункция брюшной полости через задний свод влага­лища.

6. УЗИ органов малого таза.

Лечение строится аналогично общим принципам лечения острого сальпингоофорита (раздел 2.3.6.) и зависит от стадии пельвиоперитонита. В начальной стадии оно направлено на ограничение воспалительного процесса: постельный режим с поднятым головным концом кровати, холод на низ живота. На­значают медикаментозную терапию:

1. Антибиотики с учётом вида возбудителя и его чувс­твительности к антибактериальным препаратам. Чаще используют в-лактамные соединения: природные пе-нициллины (бензилпенициллин), полусинтетические пе-нициллины (оксациллин, амоксициллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефазолин, цефалатин, цефакситин, цефотаксин, цефаперазон), монобактамы, карбопенемы. Аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны (ци-пробай, ципрофлоксацин), макролиды, имидазолы (мет-ронидазол, метрогил), сульфаниламиды (триметоприл, бисептол, диприл).

2. Дезинтоксикация — инфузионно-трансфузионная те­рапия:

• 0, 9 % раствор натрия хлорида;

• 5—10 % раствор глюкозы с инсулином;

• плазма крови и плазмозаменители: альбумин, проте­ин, реополиглюкин, рефортан, стабизол;

• белковые гидролизаты.

122 Практическая гинекология

При выраженной интоксикации на протяжении суток вводят 2—3 л жидкости вместе с мочегонными препара­тами (лазикс, фуросемид).

3. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, ло-ратадин, фенкарол).

4. Противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, нимесулид, напроксен).

5. Витамины (аскорутин, аевит, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота).

6. Возможно ультрафиолетовое облучение крови.

7. С лечебной целью проводят пункцию брюшной поло­сти через задний свод влагалища (пунктат отправляют на бактериологическое исследование). После отсасы­вания пунктата через ту же иглу другим шприцом вво­дят антибиотики на 0, 5 % растворе новокаина, анти­септики (хлоргексидин, диоксидин, хлорофиллипт). Если экссудат серозный, лечебную пункцию проводят 2 раза в неделю (всего 2-3 пункции), гнойный — через день (4—10 пункций). Эвакуацию гноя лучше проводить по­средством выполнения задней кольпотомии.

8. Хирургическое лечение показано, если пельвиопери-тонит протекает на фоне пиосальпинкса, пиовара, тубо-овариального абсцесса.