Педагога- психолога для школьного консилиума

Ф. И. О. ученика ___________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________

Школа № __________________________класс / группа __________________

Жалобы родителей Жалобы педагогов

_____________________________ _________________________________ _____________________________ _________________________________ _____________________________ _________________________________

_____________________________ _________________________________

Особенности поведения, общения, привычки и интересы _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сформированность социально-бытовой ориентировки __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Моторная ловкость _____________________________________________________________________

Ведущая: рука ____________ нога ______________ ухо ______________ глаз _________

Характеристики деятельности:

мотивация_________________________________________________________

критичность________________________________________________________ __________________________________________________________________

работоспособность__________________________________________________ __________________________________________________________________

темп деятельности__________________________________________________

Особенности внимания __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Особенности памяти __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Качественная характеристика речи __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Характеристика интеллектуального развития __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сформированность представления о пространственных и временных отношениях ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности конструктивной деятельности, графической деятельности рисунка ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Характерные ошибки:

при письме ________________________________________________________ __________________________________________________________________

при чтении_________________________________________________________ __________________________________________________________________

при счете__________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эмоционально-личностные и мотивационно-волевые особенности ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение школьного психолога (уровень актуального развития, специфические особенности в указанных сферах, рекомендации по коррекционной работе)_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата __________

ФИО психолога ____________ ________________________

Форма № 13

Выписка из медицинской карты

ФИО_________________________________________________________________________

Число, месяц, год, рождения_____________________________________________________

1. Беременность (по счёту)______________________________________________________

Течение беременности (токсикоз, инфекция, интоксикация, угроза прерывания,

срок прерывания)_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Роды (по счёту)______________________ Срок___________________________________

Особенности протекания родов___________________________________________________

Вес _________________________Длина ___________________________________________

Оценка по шкале АПГАР _______________________________________________________

Диагноз при выписке___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Раннее развитие (сроки появления показателей)

Комплекс оживления___________________________________________________________

Голову держит ___________ ______Сидит _________________________________________

Стоит __________________________Ходит ________________________________________

4. Раннее речевое развитие (сроки появления показателей)

Гуление______________________________Лепет____________________________________

Первые слова_______________________ Простая фраза ______________________________

Развёрнутая фраза _____________________________________________________________

5. Перенесённые заболевания (травмы, ушибы, операции и др.)

_____________________________________________________________________________

6. Клинические особенности развития ребёнка

Заключение о соматическом состоянии__________________________________________

_____________________________________________________________________________

Неврологический статус_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Состояние опорно-двигательного аппарата; дефект осанки, сколиоз (степень).

_____________________________________________________________________________

Поражение верхних и нижних конечностей, способ передвижения ____________________

_____________________________________________________________________________

Навыки самообслуживания______________________________________________________

______________________________________________________________________________

Заключение отоларинголога о состоянии органов слуха (восприятие шепота и разговорной речи__________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заключение офтальмолога _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заключение психиатра_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Рекомендации: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата заполнения:

Подписи специалистов:

М.П.

Форма № 14

Форма регистрации применяемых диагностических методик

Методики диагностики педагог-психолог выбирает по своему усмотрению. В процессе диагностирования, как правило, применяется несколько методов. Рекомендуется иметь отдельную форму регистрации наиболее часто применяемых методик.

Форма №15

Примерная схема психолого-педагогической характеристики