💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Глава 5. Дифференциальная диагностика дизартрий

Под термином «дизартрия» понимают расстройства звукопроизношения, развивающиеся вследствие нарушения иннервации органов аппарата речи. Дизартрия, в общем, проявляется нарушениями артикуляции, голосообразования, а также темпа речи, ритма и интонации. Характеристика и выраженность подобных патологических изменений зависят от локализации уровня поражения нервной системы, тяжести поражения, а также сроков его появления.

Дизартрия имеет как речевые, так и неречевые проявления. К группе речевых нарушений относятся, прежде всего, нарушения звукопроизношения, в зависимости от степени выраженности которых страдает произношение нескольких или всех согласных, также возможно изменение произношения и гласных звуков — искажение их произношения, появление при произношении носового оттенка; просодические нарушения — нарушения темпа, ритма речи, модуляции, интонации.

Также вследствие нечеткости, смазанности речи у ребенка, страдающего дизартрией, затрудняется формирование правильного слухового образа звука, в результате происходит нарушение восприятия фонем и их различения.

К группе неречевых проявлений относятся нарушения функций двигательного аппарата, изменения эмоционально-волевой сферы, нарушения ряда психических функций (в том числе внимания, памяти, мышления), также нарушения познавательной деятельности, что в целом приводит к изменениям процесса формирования личности, приводя к появлению своеобразного типа личности.

Главными симптомами дизартрии являются, как уже было указано, нарушения звукопроизношения и голоса, которые сочетаются с нарушениями речевой, прежде всего артикуляционной, моторики, а также речевого дыхания. В случае дизартрии страдает произношение как гласных, так и согласных звуков.

Нарушения произношения гласных принято классифицировать по рядам и подъемам, нарушения произношения согласных звуков разделяют, опираясь на четыре основных признака: наличие или же отсутствие вибрации голосовых связок, место и способ артикуляции, наличие или отсутствию дополнительного подъема спинки языка к твердому нёбу.

Основываясь на типе нарушений, производят деление всех дефектов звукопроизношения, отмечаемых при дизартрии, на антропофонические — представляющие собой искажение звука, а также фонологические — отсутствие звука, его замена, недифференцированное произношение, смешение. В случаях фонологических дефектов отмечается недостаточное противопоставление звуков по различным их характеристикам (акустическим, а также артикуляторным).

Все это приводит к более частому возникновению дефектов и письменной речи.

Вне зависимости от формы во всех случаях дизартрии наблюдаются нарушения артикуляционной моторики, характеризующиеся определенными критериями. Важнейшими являются нарушения мышечного тонуса. Тип нарушений мышечного тонуса, прежде всего, зависит от локализации вызвавшего его повреждения центральной нервной системы. Различают спастичность мышц артикуляционного аппарата, т. е. наличие постоянного повышения тонуса в мышцах языка, губ, лица, а также в мышцах шеи.

В ряде случае повышение мышечного тонуса может иметь локальный характер и отмечаться только в отдельных мышцах языка. В случаях, когда имеет место выраженное повышение тонуса мышц, язык становится напряженным, характерно его положение — он оттянут кзади, спинка языка становится изогнутой, приподнимается вверх, кончик же не выражен.

Напряжение спинки языка, ее приподнятость к твердому нёбу обеспечивает смягчение при произношении согласных звуков. В связи с вышесказанным характерной особенностью артикуляции при повышении тонуса мышц языка является палатализация, что в результате способствует формированию фонематического недоразвития. Ребенок-дизартрик одинаково произносит слова «мел» и «мель», «пыл» и «пыль», а в результате может значительно затрудняться в различении значений произносимых слов.

Появление повышенного мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к напряжению губ, а также плотному смыканию рта. Все это обусловливает значительные затруднения и ограничения произвольных движений. Следует отметить, что иннервация всех мышц языка, за исключением язычно-нёбных, осуществляется языко-глоточными нервами (IX пара черепных нервов). Повышение тонуса в подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной, двубрюшной мышцах, а также в тех мышцах, которые прикрепляются к подъязычной кости, приводит к появлению ограничений движений языка или даже к полной их невозможности. Спастичность мышц лица и шеи усугубляет нарушения произвольных движений артикуляционного аппарата, еще более ограничивая их объем.

Другим видом патологии мышечного тонуса является его снижение, или гипотония. В случае гипотонии наблюдается тонкий язык, который оказывается как бы распластанным в полости рта, губы становятся вялыми, при этом исчезает возможность их полного плотного смыкания. У таких пациентов рот чаще всего полуоткрыт, слюна плохо удерживается в ротовой полости, отмечается гиперсаливация.

Характерной особенностью артикуляции на фоне снижения мышечного тонуса является назализация. Она возникает вследствие того, что мышцы мягкого нёба, тонус которых понижен, оказывают препятствие достаточному объему движения нёбной занавески вверх так, чтобы она оказалась прижатой к задней стенке глотки. В результате основной поток воздуха выходит через нос, а воздушная струя, выходящая через рот, оказывается значительно слабее. Происходит нарушение произношения смычных губно-губных шумных согласных п, п б, б. Палатализация же в этих случаях, напротив, затрудняется, что приводит в результате к нарушениям произношения глухих смычных согласных, что также обусловлено и тем, что для произнесения глухих смычных требуется интенсивная напряженная работа губ, что также неосуществимо при наличии снижения мышечного тонуса. Значительно легче при гипотонии осуществляется произношение губно-губных смычных носовых сонат м, м. Также легче произносятся губно-зубные щелевые шумные согласные, что объясняется тем, что для их артикуляции требуется неплотное смыкание нижней губы с верхними зубами и образование плоской щели (например, «ф», «ф'», «в», «в'»). Также имеет место нарушение произношения переднеязычных смычных шумных согласных «т», «т'», «д», «д'» и искажение артикуляции переднеязычных щелевых согласных «ш», «ж».

Зачастую у страдающих дизартрией отмечаются различные виды сигматизма, наиболее часто встречаются межзубный и боковой.

При дизартрии изменения мышечного тонуса в мускулатуре артикуляционного аппарата также могут выражаться в виде непостоянного, меняющегося характера мышечного тонуса — мышечной дистонии. В данном случае имеются различия состояния в покое и при движениях — в покое тонус мышц низкий, однако при попытках речи происходит быстрое и значительное его нарастание. Отличительной особенностью подобных нарушений является их динамичность, а также непостоянный характер искажений, замен и пропусков различных звуков.

Таким образом, изменения артикуляционной моторики при дизартрии возникают в результате существования ограничений подвижности мышц артикуляционного аппарата, которые, в свою очередь, значительно усиливаются имеющимися нарушениями мышечного тонуса, различными непроизвольными движениями и дискоординационными расстройствами.

Недостаточная подвижность артикуляционной мускулатуры приводит к изменениям звукопроизношения. В ряде случаев у ребенка-дизартрика отмечаются выраженные нарушения движения губ, так для него представляет затруднение вытягивание губ, их округление, растягивание губ по сторонам рта, как это происходит при улыбке, движения верхней губы вверх или вниз, плотное смыкание губ. В результате нарушения функции мышц губ развиваются изменения произношения и гласных, и согласных звуков. В этих случаях в наибольшей степени измененным оказывается произношение лабиализированных звуков ([о], [у]), для произношения которых, как известно, требуются активные движения губ в виде округления или вытягивания. Также в значительной степени нарушения касаются и смычных губно-губных звуков [п], [п'], [б], [б'], [м], [м']. Ограничение подвижности губ вызывает нарушение не только произношения отдельных звуков, но в ряде случаев изменяет и саму артикуляцию, так как в результате неадекватного изменения формы и размеров преддверия рта изменяется резонирование.

В случаях, когда у ребенка оказывается нарушенным иннервация язычных мышц, нарушения и ограничения подвижности языка, невозможность осуществления его тонких движений приводит к нарушением значительного количества звуков. При различных парезах мускулатуры языка, а также при изменениях их тонуса затрудняется или же становятся практически невозможными изменения конфигурации языка, например, его удлинение или укорочение, высовывание, оттягивание и т. д. Так, ограничение движения языка вниз, как правило, оказывается связанным с патологией иннервации подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной, щитовидно-подъязычной, ключично-подъязычной, а также двубрюшной мышц. Нарушение иннервации, а следовательно, и движений в соответствующих мышцах приводит в результате к нарушениям произношения свистящих и шипящих звуков, гласных переднего ряда ([и], [э]) и ряда других звуков. Нарушение подвижности языка при выполнении движений кзади часто является результатом нарушений иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязычной, шило-подъязычной, а также заднего брюшка двубрюшной мышцы. В подобных случаях происходят изменения артикуляции звуков, относящихся к заднеязычным ([г], [к], [х]) и ряда гласных, преимущественно среднего и нижнего подъема ([э], [о], [а]). Важная роль в формировании нарушений звукопроизношения принадлежит нарушениям функции мягкого нёба, а точнее мышц, осуществляющих его подъем и натяжение (нёбно-глоточные, нёбно-язычные мышцы). При нарушении функции подъема нёбной занавески происходит перераспределение струи воздуха, при котором значительная ее часть проходит через нос, что приводит к искажениям речевого тембра, появлению носового оттенка голоса, шумовые признаки звуков речи оказываются недостаточно выраженными. Иннервация мышц мягкого нёба осуществляется за счет тройничного, лицевого и блуждающего нервов, различные повреждения или поражения которых и вызывают описанные изменения. Часто при дизартрии также наблюдаются различные парезы и параличи лицевой мускулатуры, что также не может не оказывать влияние на артикуляцию. Так, например, парезы височных мышц приводят к ограничению подвижности нижней челюсти, а значит, и к изменениям модуляции голоса и его тембра. В сочетании с нарушениями подвижности языка, губ, мягкого нёба и др. нарушения функции лицевой мускулатуры могут вызывать выраженные расстройства артикуляции.

Для дизартрии характерны дискоординационные расстройства. Данный вид расстройств проявляется в виде нарушения точности и соразмерности производимых артикуляционных движений, это особенно справедливо в отношении сложных тонких дифференцированных движений. Даже при отсутствии значительных парезов артикуляционной мускулатуры, отмечается, что произвольные движения выполняются неточно, несоразмерно, при этом часто имеет место чрезмерная двигательная амплитуда (гиперметрия). К примеру, ребенок, страдающий дизартрией, способен вытянуть язык вверх, практически касаясь им самого кончика носа, однако при попытке расположить кончик языка сразу над верхней губой в точно указанном месте возникают значительные затруднения, или же такое задание оказывается невыполнимым. Также значительные проблемы возникают в случае необходимости чередования движений, особенно противоположного характера — «хоботок — оскал» и др. У детей, страдающих дизартрией, нарушается способность к сохранению определенных артикуляционных поз в связи с наличием насильственных движений, например тремора кончика языка. Следует отметить, что за счет дискоординационных расстройств нарушения звукопроизношения возникают преимущественно при произнесении автоматизированных звуков и их сочетаний в слогах, словах, фразах, при этом произношение отдельных изолированных звуков оказывается относительно сохранным. Запаздывание включения ряда артикуляционных движений приводит к тому, что темп речи замедляется, речь становится скандированной.

Большие значение в формировании нарушений артикуляционной моторики имеют патологические изменения реципрокной иннервации. Известно, что для совершения произвольных движений огромную роль играет не только возбуждение центров нервной системы, отвечающих за сокращение определенной группы мышц, но и торможение, которое развивается и уменьшает возбудимость нервных центров, осуществляющих иннервации. Противоположной по функциям группы мышц — мышц-антагонистов. Плавность и точность движений осуществляется за счет согласованной работы мышц-агонистов и мышц-антагонистов. То же самое касается и работы артикуляционных мышц.

Так, в ряде мышц языка имеются волокна-антагонисты; совместные действия волокон, осуществляющих основные движения и волокон, имеющих противоположную двигательную функцию, в результате обеспечивают возможность осуществления точных, высокодифференцированных движений, необходимых в ходе звукопроизношения.

Например, для выполнения движения высовывания языка или для более тонкого движения его кончика вверх необходимо одновременное согласованное сокращение нижних пучков в составе подбородочно-язычной мышцы, и расслабление волокон, входящих в ее состав и осуществляющих движения языка вниз и кзади. При нарушении иннервации, а следовательно, рассогласовании работы мышечных волокон, необходимых для данного движения, его осуществление затрудняется или же оказывается невозможным, что приводит к нарушениям звукопроизношения ряда переднеязычных звуков. Для выполнения движения языка назад и вниз требуется расслабление нижних пучков подбородочно-язычной мышцы. Средние же пучки указанной мышцы являются антагонистами волокон верхней продольной мышцы, обуславливающей возможность изгибания спинки языка кверху. Агонизм и антагонизм различных мышц может зависеть от вида выполняемых движений, при ряде которых определенные мышцы могут иметь одинаковую роль, тогда как при других движениях те же мышцы становятся антагонистами. В ходе осуществления движения языка вниз подъязычно-язычная мышца оказывается антагонистом шило-язычной мышцы, однако для движения языка назад необходима синхронная работа обеих мышц в качестве агонистов. Следует также помнить, что для совершения движений по средней линии во всех без исключения направлениях (вперед, вниз, вверх и назад), имеющих симметричный характер, необходимо содружественное агонистическое сокращение мышц языка как правой, так и левой стороны, в противном же случае наблюдается отклонение языка в сторону. Для изменения конфигурации языка (например, сужение) необходимо синхронное сокращение поперечных мышц языка с одновременным расслаблением мышечных пучков вертикальных мышц языка, а также пучков подъязычно-язычных и шилоязычных мышц, которые принимают участие в осуществлении движений, направленных на расширение языка и его уплотнение.

Другим характерным признаком дизартрии является присутствие насильственных движений в мышцах артикуляционного аппарата, а также оральных синкинезий.

Насильственные движения и синкинезии в значительной степени искажают произносимые звуки, приводя к тому, что речь страдающего дизартрией становится малопонятной для окружающих. И насильственные движения, и синкинезии имеют свойство значительно усиливаться при психоэмоциональном напряжении, поэтому выраженность их, а следовательно и нарушений звукопроизношения изменяется в зависимости от ситуации, в которой осуществляется речевое общение. В качестве проявлений наблюдаются мелкий тремор кончика языка, подергивания языка, а также губ, непроизвольные гримасы лица, при тяжелой степени выраженности указанных нарушений отмечаются непроизвольное открывание рта, резкое движение языка вперед, появление насильственной улыбки. Следует отличать насильственные движения от сходных с ними по внешним проявлениям оральных синкинезий. Насильственные движения отмечаются во всех случаях: в покое, при поддержании артикуляционной позы (к примеру, при попытке удержания языка строго по средней линии), при движениях, при этом насильственные движения значительно усиливаются во время произвольных движений или лишь при попытке их осуществления.

Синкинезии же представляют собой непроизвольные сопутствующие движения, возникающие исключительно при осуществлении произвольных движений. Так, было отмечено, что при движении языка вверх часто наблюдаются сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, либо происходит включение всех мышц шеи и одновременное разгибание головы. Следует отметить, что синкинезии могут отмечаться, помимо мышц речевой мускулатуры, также и в скелетных мышцах, особенно в тех, которые тем или иным образом связаны с осуществлением речевой функции. Так, рядом исследователей было выявлено, что у страдающих дизартрией детей при различных движениях языка часто наблюдаются одновременные движения мышц пальцев, при этом особенно часто большого пальца.

При дизартрии часто также встречается нарушение глубокой проприоцептивной импульсации от артикуляционной мускулатуры. Вследствие подобных изменений у страдающих дизартрией происходит нарушение ощущения положения языка, губ, отсутствует четкое ощущение направления выполняемых ими движений. У детей это приводит к трудностям при попытке повторить по подражанию демонстрируемый артикуляционный уклад, что создает существенные препятствия и замедляет темпы развития артикуляционного праксиса. Было показано, что при дизартрии часто встречается диспраксия (недостаточность праксиса — нарушения произвольных движений артикуляционного аппарата), которая может иметь как первичный (в результате поражения головного мозга определенных локализаций), так и вторичный (в результате нарушений проприоцептивной импульсации) характер. Изменения звукопроизношения, которые обусловливаются наличием дис- и апраксии, имеют две характерные черты. Во-первых, отмечается искажение и изменение звуков, имеющих близкие места артикуляции. Во-вторых, указанные нарушения звукопроизношения носят непостоянный характер, возможно как неправильное, так и правильное произношение звуков. На настоящее время принято выделение двух типов апраксии: кинетического и кинестического.

При кинестической артикуляционной апраксии (вызванной, как правило, патологическими изменениями, локализующимися в теменных отделах головного мозга) наблюдается затруднение в нахождении отдельной артикуляторной позы. Нарушается произношение, главным образом, согласных звуков. При этом наблюдаемые изменения носят непостоянный характер, а замены звуков являются неоднозначными. Кинестический тип артикуляционной апраксии, связанной, как правило, с патологией премоторных отделов головного мозга, заключается в нарушениях динамической организации артикуляторных движений, появлении затруднений при переходах от одного звука к другому. В этом случае отмечается нарушение звукопроизношения как согласных, так и гласных звуков. Зачастую наблюдается удлинение произносимого гласного звука с приближением его артикуляции к нейтральному звуку [а]. Отмечается напряжение или удлинение произношения начальных и/или конечных согласных звуков, появляются специфические их замены (например, щелевых звуков на смычке [з] — [д]), также имеются вставки звуков или же призвуков, упрощения аффрикат, а также пропуск звуков в случаях стечения согласных звуков. При этом наблюдаются повторы звуков, слогов, пропуски, перестановки, вставки.

Нарушения и затруднения ротовых движений также могут оказываться связанными с наличием рефлексов орального автоматизма, в норме выявляющихся лишь у детей раннего возраста, включающих в себя сосательный, хоботковый, поисковый, ладонно-головной и ряд других рефлексов.

Различные виды нарушений артикуляционной моторики при дизартрии способны проявляться в различных сочетаниях и комбинациях, зачастую имеющих специфический характер при различных формах дизартрии, а также в зависимости от степени тяжести поражения.

Важное значение при дизартрии также имеет нарушение речевого дыхания, возникающее вследствие нарушения иннервации и дыхательных мышц. В норме имеется регуляция дыхания смысловым содержанием речи, однако при дизартрии такая регуляция практически полностью отсутствует или значительно нарушена. Характерно присутствие резких судорожных вдохов вне зависимости от смысла произносимой фразы, после отдельных слов, слогов, укорочение активного вдоха.

Многими авторами отмечено, что подобные нарушения приводят к тому, что ребенок начинает постоянно говорить на вдохе, что в свою очередь еще больше усугубляет дискоординацию дыхания, фонации и артикуляции.

При дизартрии также имеют место нарушения голоса и интонации. К развитию изменений голоса приводят нарушения иннервации мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых связок и мышц гортани, которые вызывают соответствующие парезы и параличи, патологию мышечного тонуса и изменения подвижности соответствующих групп мышц.

Следует помнить, что при дизартрии, по данным различных исследователей, отмечается целый ряд нарушений голосообразования, различающихся в зависимости от имеющейся формы дизартрии. Выделяют следующие наиболее часто встречаемые и общие нарушения голоса при дизартрии: изменение силы голоса — снижение и непостоянство в течение процесса речи, как правило, отмечается затухание, ослабление голоса во время речи; нарушения тембра, а также невозможность к произвольной смене высотных характеристик голоса, т. е. отсутствие голосовых модуляций.

На сегодняшний день большинство исследователей считают, что такие основные характерные признаки дизартрии, как нарушения звукопроизношения и просодической компоненты речи, прежде всего обусловлены видом и выраженностью нарушений артикуляции, голосообразования, регуляции речевого дыхания. То есть при дизартрии имеет место нарушение фонологического уровня языка. Последнее не может не оказывать сильнейшего негативного влияния на речевое развитие ребенка в целом, приводя в ряде случаев к выраженной задержке речевого развития, а также появлению и развитию вторичных нарушений лексико-грамматического строя речи.

При обследовании детей, страдающих дизартрией, а также при проведении коррекционных мероприятий необходимо помнить, что дизартрия помимо речевых нарушений, являющихся основной мишенью для деятельности логопеда, имеет не менее важные неречевые проявления. Неречевые симптомы дизартрии связаны нарушением функций тех или иных отделов центральной нервной системы и входят в состав ряда неврологических синдромов.

Например, в структуру бульбарного и псевдобульбарного синдромов входят нарушения сосания, глотания, жевания, физиологического дыхания, нарушения общей и тонкой моторики и другие.

Таким образом, установление диагноза дизартрии, дифференциальная диагностика по формам дизартрии, а также планирование комплекса лечебно-коррекционных воздействий должны основываться на комплексном анализе специфических сочетаний речевых нарушений с неречевыми расстройствами.

В настоящее время большинство авторов классифицирует дизартрию по локализации поражения, а также степени выраженности нарушений. Выделение различных форм обосновано тем, что они характеризуются различными дефектами звукопроизношения, артикуляции и т. д., что обусловливает необходимость в различных логопедических приемах и разную степень возможной коррекции.

Дизартрия представляет собой проявление органического поражения головного мозга, а также являются следствием нарушения развития различных отделов нервной системы (пирамидной системы, ретикулярной формации, патологии речедвигательной зоны и т. д.). Возникновение патологических изменений в головном мозге часто происходит в период внутриутробного развития и связано с патологией беременности. В дальнейшем к поражениям нервной системы могут приводить родовые травмы, гипоксия плода, асфиксия во время родов. В период раннего развития инфекционные заболевания (менингиты, менингоэнцефалиты), черепно-мозговые травмы могут нарушать развитие определенных зон головного мозга (лобной, теменно-височной) и вызывать ее поражения. Дизартрия часто встречается у детей, страдающих детским церебральным параличом.

Дизартрия характеризуется различными проявлениями, общими являются: псевдобульбарный синдром, характеризующийся нарушением дыхания, глотания, голосообразования, нарушением и ограничением подвижности артикуляционного аппарата и, в первую очередь, губ и языка; дистония — нарушения мышечного тонуса, в ряде случаев его непостоянный характер; синкинезии — непроизвольные содружественные движения, которые присоединяются к произвольным движениям.

По локализации различают поражения периферического двигательного нейрона, приводящие к прерыванию рефлекторной дуги и развитию периферического паралича, для которого характерно снижение вплоть до полного исчезновения соответствующих рефлексов, понижение мышечного тонуса, нарушение иннервации мышцы, приводящее, впоследствии, к ее атрофии; а также поражения центрального двигательного нейрона и образований, связывающих его с периферическим нейроном, приводящие к развитию центрального паралича. Возникновение центрального паралича происходит в случае поражения двигательной коры головного мозга, ствола головного мозга, спинного мозга. Повреждение пирамидного пути с его перерывом приводит к исчезновению центрального влияния коры головного мозга, что приводит к повышению возбудимости периферического аппарата. В связи с этим при центральном параличе отмечается мышечная гипертония, гиперрефлексия, появляются патологические рефлексы и патологические синкинезии.

В случае периферического паралича отмечаются нарушения как произвольных, так и непроизвольных движений, тогда как при центральном нарушаются, в основном, произвольные движения. Периферический паралич аппарата речи сопровождается обширным нарушением артикуляционной моторики, в случае центрального паралича — отмечаются нарушения тонких дифференцированных движений. Как уже было отмечено, для периферического паралича характерно значительное снижение вплоть до отсутствия мышечного тонуса, для центрального — явления спастичности.