Ситуационная задача №23

Больная В., 17 лет – учащаяся профтехучилища,

Решение

1.Менингококковая инфекция вторично-генерализованная форма, менингококцемия, тяжелое течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком II степени. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание

o Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: акроцианоз (легкий цианоз губ, кончиков пальцев), одышка до 40 в минуту, тахикардия (пульс 100), АД 70/40 мм рт. ст.

o Геморрагический синдром: геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей (синдром экзантемы), рвота «кофейней гущей»

o Псевдонормализация температуры: снижение до 37°C при общем тяжелом состоянии

· Анамнез болезни: до появления симптомов менингококцемии предположительно был острый менингококковый назофарингит. В течение двух дней легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойнымотделяемым, боль в горле. Типично молниеносное течение с характерной сыпью и быстрым развитием ИТШ (синдром ОССН + ДВС (геморрагический синдром)).

· Эпидемиологический анамнез: возраст 17 лет, учащаяся профтехучилища.

2.План обследования:

· Специфическая диагностика:

o Посев крови на менингококки

o Мазок из зева для определения менингококков

o Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

o Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови

o Общий анализ мочи

o Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

o Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

o ФГДС

3.План лечения:

· Строгий постельный режим

· При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание, затем стол №15

· Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).

· Патогенетическая терапия:

o Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

o Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200, 0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400, 0 раствора альбумина (коллоид) 3: 1

o Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200, 0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований)

o Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

o Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше)

o Ингибиторы фибринолиза: апротинин (ингибитор протеаз плазмы, в т.ч. плазмина) 1 млн. КИЕ в/в капельно

o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1, 0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

o Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

· Симптоматическая терапия:

o Внутрь, по 5 г, затем по 1 г каждый час в течение не более 8 ч до полной остановки кровотечения

o Эндоскопическая остановка кровотечения при не останавливающемся или повторном желудочном кровотечении

o При необходимости НПВС (ибупрофен 400-800 мг) при болях, снотворные (золпидем) при бессоннице

o Дифференциальная диагностика