Стадії геморагічного шоку

При підозрі на кровотечу із виразки шлунка і ДПК майже на висоті їх, проводять ургентну ФГДС, котра переслідує не тільки діагностичні, але й лікувальні цілі – зупинення кровотечі.

Алгоритм курації хворого: загальний аналіз крові, сечі, калу на приховану кров; коагулограма; пальцеве дослідження прямої кишки; ургентна ФГДС; ЕКГ; термінова консультація хірурга.

Всіх хворих на кровотечу негайно госпіталізують у хірургічне відділення, де проводиться інтенсивна консервативна терапія, а при показаннях – і оперативне лікування.

Алгоритм дій при зупинці кровотечі:

• Зупинка кровотечі (свіжозаморожена плазма (500-1000 мл в/в струмінно або доволі швидко краплинно – 100 крап/хв..) або кріопреципітат 3-5 доз; інгібітори фібріноліза (е-амінокапронову кислоту 5% 200, 0 в, в краплинно, амбен (памба) 5 мл 1% р-р в/в; гемостатики: дицинон (етамзилат) 12, 5 % 2-4 мл в/в на фіз.р-ні або в/м; фібриноген 1-2 г на 250-500 мл фіз..р-ну);

• Боротьба з олігемією шляхом замісної терапії(для компенсації об’єму крові і відновлення реологічних і коагуляційних властивостей крові вводять краплинно обо струмінно поліглюкін (до 2 л на добу) і реополіглюкін (400 мл), рефортан 200-400 мл, реоглюман, реомакродекс, реосорбілакт (добова доза до 25 мл/кг ваги хворого), при вираженій анемії – донорські еритроцити);

• Боротьба с ДВС синдромом;

• Боротьба с шоком і колапсом (допамін в/в краплинно на фіз.р-ні; глюкокортикостероїди; відновлення ОЦК);

• Безперервно в/в крапельно соматостатин (стиламін) в розрахунку 250 мкг/год., добова доза 6 мг/добу, продовжувати протягом 48-72 год. після зупинки кровотечі;

• Прийом препаратів, гальмуючих шлункову секрецію (ІПП: омепразол в/в, контролок в/в; блокатори Н2-гістамінорецепторів: квамател в/в крап. 40-80 мг двічі на добу, або розчинити таблетку фамотидину і дати per os; гастроцепін 2, 0 в/в або в табл.);

• Крапельне введення у пряму кишку ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози;

• Ендоскопічна зупинка кровотечі:

- обробка ділянки, що кровоточить охолодженими розчинами (5% е-

амінокапронової кислоти, 5% р-н новокаїну з адреналіном;

- обробка виразки плівкоутворюючими препаратами;

- електрокоагуляція, лазерна фотокоагуляція;

- терапевтична ангіографія (введення вазопресину в/а і емболізація

лівої шлункової артерії (Glassen M. Et al., 1985).

При важких кровотечах операція повинна бути проведена в найближчі 24-48 годин (активна тактика). Абсолютним показанням до екстреної операції при виразковій кровотечі є геморагічний шок.

Перфорація виразки виникає у 6-20% хворих, частіше у чоловіків молодого віку. Розрізняють перфорацію у вільну черевну порожнину, прикриту перфорацію і перфорацію в заочеревину та в малий сальник.

Клінічні симптоми: раптовий „кинджальний” біль в очеревині, який потім розповсюджується по всьому животу, часто концентрується у правому нижньому квадранті. Виявляється „дошкоподібна” напруга м’язів передньої черевної стінки. В подальшому розвиваються інші ознаки перитоніту. Нерідко розвивається колапс.

Лікування: негайне хірургічне втручання.

Пенетраця виразки - це проникнення виразки у суміжні органи і тканини (може розглядатися як різновид прихованої перфорації). Частіше усього пенетрують виразки задньої і бічної стінок цибулини і постбульбарні виразки ДК у хворих із тривалим анамнезом і рецидивуючим перебігом. Найчастіше виразки пенетрують у малий сальник, підшлункову залозу, у печінково-дванадцятипалу зв’язку, рідше – в печінку, товсту кишку, брижу.

Клінічні прояви: стійкі, майже постійні болі, збільшення інтенсивності болю, який не зменшується після застосування антацидів, зникнення зв’язку із вживанням їжі та добовим ритмом, поява ірадіації болю та інших диспепсичних симптомів, залежно від того, в який орган пенетрує виразка; виражена локальна болючість під час поверхневої пальпації, іноді вдається прощупати запальний інфільтрат; субфебрильна темпертура тіла.

Лікування пенетруючої виразки оперативне.

Деформації і стенози особливо часто (6-15%) виникають при локалізації виразки у воротаря або цибулині ДПК.

В перебігу органічного (рубцевого) стенозу воротаря виділяють три стадії: компенсовану, субкомпенсовану і декомпенсовану.

Ознаки стенозу воротаря та дванадцятипалої кишки

Лікування: при функціональному стенозі проводиться активна проти виразкова терапія, а після зникнення запального набряку і загоювання виразки визначають показання до операції. При рубцево-виразковому стенозі (органічному) воротаря і ДПК єдиним методом лікування є операція.

Малігнізація виразки більш характерна для виразок великої кривизни, пілорічного і субкардіального відділів (до 2%). Клінічний перебіг первинно-виразкової форми рака шлунка практично не відрізняється від хронічної виразки шлунка, доволі довго зберігається задовільний стан хворого, тривалий час не відбувається генералізації процесу, може давати періоди ремісії із загоюванням виразкового дефекту. При малігнізації виразки у хворих змінюється типовий стереотип хвороби, знижується апетит, пригнічується секреторна функція шлунка, прогресує анемія, збільшується ШОЕ, часто стає постійно позитивною реакція калу на приховану кров. Вагоме значення в діагностиці належить прицільній гастробіопсії (5-6 фрагментів з країв і дна виразки) із наступним гістологічним дослідженням отриманого матеріалу, тому що візуальна (при ФГДС) і рентгенологічна оцінка виразки не можуть вважатися безперечними.

Перивісцерити (перигастрит, перидуоденіт).

Клініка: при розвитку перивісцериту біль втрачає особливості, характерні для „виразкового болю”, стає більш інтенсивним, майже постійним, посилюється при струсах, фізичному навантаженні, ходьбі. При пальпації може відзначатися болючість і легка напруга прямих м’язів живота, при постукуванні - позитивний симптом Менделя.

Лікування: якщо перивісцерит ускладнює перебіг активної фази ВХ, то проводиться курс проти виразкової терапії згідно із загальноприйнятими установками. В неактивну фазу ВХ використовують фізіотерапевтичні процедури (ультразвук, синусоїдальні модульовані токи, мікрохвильова терапія, торфогрязеві аплікації).

Лікування виразкової хвороби повинно бути комплексним, включати дієтичні рекомендації і медикаментозне лікування. Рекомендується часте харчування (5-6 разів на добу). Дієта повинна бути повноцінною, збалансованою, механічно і термічно не шкодити. Мета дієти – прискорити загоювання виразки шляхом пригнічення секреції шлункового соку, зв’язування хлористоводневої кислоти завдяки буферним властивостям харчових продуктів, гальмування моторики шлунка, оберігання його слизової оболонки від дії пошкоджуючи чинників. Дієтичне харчування складається з трьох послідовних циклів (дієти № 1а, 1б, 1). В останні роки через застосування сучасних проти виразкових препаратів роль дієтотерапії дещо зменшилася. Встановлено, що зміни харчування навіть при загостренні захворювання можуть бути незначними (виняток складає алкоголь, кава, а також харчові продукти, що викликають диспепсичні порушення – гриби, копченості, міцні бульйони, гострі приправи).

Задачами медикаментозного лікування виразкової хвороби є усунення етіологічних чинників: ерадикація Нр і зниження секреторної функції шлунка.

Патогенетичні засоби противиразкової терапії можна розділити на декілька груп:

- препарати, що гальмують ріст хелікобактера;

- препарати, що впливають на секрецію хлористоводневої кислоти і гастрину;

- засоби, що підвищують резистентність слизової оболонки;

- засоби, що впливають на моторну функцію шлунка;

- засоби центральної дії та інші додаткові (допоміжні) засоби.

Основний критерій ефективності лікування є тривалість ремісії після однократного курсового лікування, а не швидкість рубцювання виразки.

Сучасні підходи до діагностики і лікування хелікобактерної інфекції, що відповідають вимогам доказової медицини, сформульовані в погоджувальному документі конференції, що відбувалась в Маастрихті 21-22 вересня 2000 р. – Маастрихтський консенсус 2-2000. У цей документ були внесені деякі зміни в порівнянні з Маастрихтським консенсусом 1, 1996 року.

Відповідно до Маастрихтського консенсусу 2-2000 Нр-позитивна виразка ДПК або шлунка, незалежно від фази захворювання (загострення, ремісія), включаючи і ускладнені форми, є обов’язковим показанням до проведення антихелікобактерної терапії. Успішна ерадикація Нр-інфекції дозволяє практично відмовитися від хірургічного лікування неускладнених виразок, знижує ризик виникнення рецидивів і ускладнень і створює реальні умови для повного виліковування від виразкової хвороби.

При лікуванні виразкової хвороби використовуються, як правило, препарати першої лінії (потрійна терапія); резервною (при невдачі ерадикаційної терапії першої лінії) є терапія другої лінії (квадротерапія).

Перевага інгібіторів протонної помпи (ІПП) перед блокаторами Н2-рецепторів гістаміну обумовлена необхідністю підтримки рН в шлунку вище 3, 0 протягом 18 год. за добу и не менше 5, 0 для ефективної ерадикації Нр., що сприяє рубцюванню неускладнених виразок ДПК протягом 4-х тижнів майже у 100% хворих. ІПП спроможні підтримувати рН у хворих виразкою ДПК на цьому рівні протягом 16-18 год., у той час як блокатори Н2-рецепторів гістаміну можуть створювати такі умови тількі протягом 9-12 год.

Розвиток резистентності до ряду препаратів, які застосовуються для ерадикації Нр (метронідазол, кларитроміцин), а також повторне інфікування Нр можуть призвести до виникнення рецидиву виразки. У таких випадках проводяться різноманітні варіанти проти рецидивної терапії.