О ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

От 1 апреля 2011 г. N 154

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СПРАВКИ

О ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ

1. Утвердить согласованную с Министерством финансов Российской Федерации прилагаемую форму справки о дорожно-транспортном происшествии.

2. Министрам внутренних дел, начальникам ГУВД, УВД по субъектам Российской Федерации обеспечить доведение до сведения сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации положений настоящего Приказа.

3. Установить, что наряду с утвержденной пунктом 1 настоящего Приказа формой справки о дорожно-транспортном происшествии до 1 февраля 2012 года действительны бланки справки о дорожно-транспортном происшествии, изготовленные по форме, утвержденной Приказом МВД России от 25 сентября 2006 г. N 748 < *>.

--------------------------------

< *> Зарегистрирован в Минюсте России 27 сентября 2006 г., регистрационный N 8323.

4. Считать утратившим силу с 1 февраля 2012 года Приказ МВД России от 25 сентября 2006 г. N 748.

Министр

генерал армии

Р.НУРГАЛИЕВ

Приложение

к Приказу МВД России

от 01.04.2011 N 154

(форма справки)

СПРАВКА

о дорожно-транспортном происшествии

┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ │ │ 201│ │ г. в │ │ │ час. │ │ │ минут │ Широта (N): │

Угловой штамп └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ └ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ │ │

органа внутренних дел ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

(должен содержать _____________________________________________________│ Долгота (E): │

полные реквизиты (место дорожно-транспортного происшествия, │ │

подразделения, наименование населенного пункта, улицы, дороги, ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

включая адрес места на каком километре) │ Информация о│

расположения) _____________________________________________________│ координатах │

(обстоятельства происшествия, количество участников)│ места проис-│

_____________________________________________________│ шествия (за-│

│ полняется на│

│ основании │

│ данных, по- │

_____________________________________________________│ лученных с │

│ использова- │

│ нием навига-│

│ ционной ап- │

│ паратуры │

│ ГЛОНАСС или │

│ ГЛОНАСС/GPS)│

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

-----------------------------------------------------------------------------------------

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ │ ВОДИТЕЛЬ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

(фамилия, имя, отчество) ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

_____________________________________________________ телефон │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │

(место жительства) └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

код номер

_________________________________________________________________________________________

Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения: │ │ да │ │ нет

├ ─ ┤ ├ ─ ┤

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: │ │ да │ │ нет

└ ─ ┘ └ ─ ┘

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

Водительское удостоверение или временное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ A│ B│ C│ D│ E│

разрешение: └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

серия номер категория

(ненужное

зачеркнуть)

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

│ │ Протокол об административном │ │ Определение о возбуждении дела об

└ ─ ┘ правонарушении └ ─ ┘ административном правонарушении

┌ ─ ┐

│ │ Постановление по делу об

└ ─ ┘ административном правонарушении

┌ ─ ┐

│ │ Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

└ ─ ┘

_________________________________________________________________________________________

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность)

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

Страховой полис: серия │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ __________________________________

(наименование страховой

организации, оформившей страховой

полис)

государственный ┌ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┐

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: _____________________ регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(марка, модель) знак └ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┘

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

VIN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

Принадлежит: ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

_________________________________________________________________________________________

В результате ДТП повреждено: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ │ ВОДИТЕЛЬ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

(фамилия, имя, отчество) ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

_____________________________________________________ телефон │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │

(место жительства) └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

код номер

_________________________________________________________________________________________

Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения: │ │ да │ │ нет

├ ─ ┤ ├ ─ ┤

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: │ │ да │ │ нет

└ ─ ┘ └ ─ ┘

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

Водительское удостоверение или временное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ A│ B│ C│ D│ E│

разрешение: └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

серия номер категория

(ненужное

зачеркнуть)

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

│ │ Протокол об административном │ │ Определение о возбуждении дела об

└ ─ ┘ правонарушении └ ─ ┘ административном правонарушении

┌ ─ ┐

│ │ Постановление по делу об

└ ─ ┘ административном правонарушении

┌ ─ ┐

│ │ Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

└ ─ ┘

_________________________________________________________________________________________

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность)

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

Страховой полис: серия │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ __________________________________

(наименование страховой

организации, оформившей страховой

полис)

государственный ┌ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┐

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: _____________________ регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(марка, модель) знак └ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┘

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

VIN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

Принадлежит: ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

_________________________________________________________________________________________

В результате ДТП повреждено: ____________________________________________________________

Приложение к справке о дорожно-транспортном происшествии: на _____ л.

_________________________________________________________________________________________

(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица,

составившего справку)

┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┐

│ │ │ 201│ │ г.

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ └ ─ ┘ ______________________________________________________

Приложение

к справке о дорожно-транспортном

происшествии

(заполняется и приобщается к справке

о дорожно-транспортном происшествии,

при наличии пострадавших)

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

ИМЕЮТСЯ: ПОСТРАДАВШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ │ │, ИЗ НИХ ПОГИБШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ │ │

└ ─ ┘ └ ─ ┘

---------------------------------------------------------------------------

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ 1.< *> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

(фамилия, имя, отчество)

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

Телефон < **> │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) │ │ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) │ │

└ ─ ┘ └ ─ ┘

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО: │ │ ВОДИТЕЛЬ ТС; │ │ ПАССАЖИР ТС; │ │ ПЕШЕХОД; │ │ ИНАЯ

└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ КАТЕГОРИЯ.

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: │ │ ДА │ │ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘

______________________________________________________________________________________

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

Данные о пострадавшем (погибшем) │ │ данным │ │ со слов │ │ со слов

заполнены согласно: └ ─ ┘ документов; └ ─ ┘ потерпевшего; └ ─ ┘ свидетелей.

--------------------------------------------------------------------------------------

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ 2.< *> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

(фамилия, имя, отчество)

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

Телефон < **> │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) │ │ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) │ │

└ ─ ┘ └ ─ ┘

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: │ │ ВОДИТЕЛЬ ТС; │ │ ПАССАЖИР ТС; │ │ ПЕШЕХОД; │ │ ИНАЯ

└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ КАТЕГОРИЯ.

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: │ │ ДА │ │ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘

______________________________________________________________________________________

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

Данные о пострадавшем (погибшем) │ │ данным │ │ со слов │ │ со слов

заполнены согласно: └ ─ ┘ документов; └ ─ ┘ потерпевшего; └ ─ ┘ свидетелей.

--------------------------------------------------------------------------------------

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ 3.< *> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

(фамилия, имя, отчество)

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

Телефон < **> │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) │ │ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) │ │

└ ─ ┘ └ ─ ┘

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: │ │ ВОДИТЕЛЬ ТС; │ │ ПАССАЖИР ТС; │ │ ПЕШЕХОД; │ │ ИНАЯ

└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ КАТЕГОРИЯ.

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: │ │ ДА │ │ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘

______________________________________________________________________________________

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

Данные о пострадавшем (погибшем) │ │ данным │ │ со слов │ │ со слов

заполнены согласно: └ ─ ┘ документов; └ ─ ┘ потерпевшего; └ ─ ┘ свидетелей.

--------------------------------------------------------------------------------------

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ 4.< *> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

(фамилия, имя, отчество)

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

Телефон < **> │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) │ │ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) │ │

└ ─ ┘ └ ─ ┘

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: │ │ ВОДИТЕЛЬ ТС; │ │ ПАССАЖИР ТС; │ │ ПЕШЕХОД; │ │ ИНАЯ

└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ КАТЕГОРИЯ.

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: │ │ ДА │ │ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘

______________________________________________________________________________________

(название медицинской организации, сотрудники которой прибыли на место ДТП)

┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐

Данные о пострадавшем (погибшем) │ │ данным │ │ со слов │ │ со слов

заполнены согласно: └ ─ ┘ документов; └ ─ ┘ потерпевшего; └ ─ ┘ свидетелей.

--------------------------------------------------------------------------------------

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ 5. < ***> │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

______________________________________________________________________________________

(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица,

составившего справку)

┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┐

│ │ │ 201│ │ г.

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ └ ─ ┘ ___________________________________________________

(подпись должностного лица)

--------------------------------

< *> Если личность пострадавшего не установлена, то необходимо в графе Ф.И.О. указать " личность не установлена".

< **> Заполняется при наличии соответствующих сведений.

< ***> Если пострадавших более четырех, то сведения заполняются аналогично графам 1 - 4 в дополнительном экземпляре листа - приложения к справке о дорожно-транспортном происшествии, с указанием в графе 5 количества заполненных листов приложения.