Клетчаточное пространство заднего фасциального ложа бедра сообщается

· проксимально с пространством под большой ягодичной мышцей — по ходу седалищного нерва;

· дистально — с подколенной ямкой по ходу того же нерва;

· с передним ложем бедра — по ходу прободающих артерий и a. circumflexa femoris medialis.

Все мышцы задней поверхности бедра начинаются от седалищного бугра. Наиболее латерально лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра, m. biceps femoris. Короткая головка ее начинается от linea aspera и наружной межмышечной перегородки. Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляется к головке малоберцовой кости.

Полусухожильная мышца, m. semitendinosus, лежит на широкой полуперепончатой мышце, m. semimembranosus.

И вместе с портняжной и тонкой мышцами прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, образуя так называемую гусиную лапку, pes anserinus, сухожильное растяжение которой переходит книзу в фасцию голени.

Оно отделено от большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава, lig. collateratibiale, синовиальной сумкой гусиной лапки, bursa anserina.

Седалищный нерв, п. ischiadicus, и сопровожжающие его сосуды находятся в слое между m. adductor magnus и сгибателями.

Непосредственно рядом с нервом лежит сопровождающая его артерия — a. comitans п. ischiadici. Кнутри от нерва на всем протяжении располагаются анастомозы перфорирующих артерий, образующих как бы магистральный артериальный ствол. Нерв и окружающие его сосуды заключены вфасциальное влагалище, связанное с футлярамиприлежащих мышц.

Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасцией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus.

В подколенную ямку, fossa poplitea, нерввступает у ее верхнего угла.

Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, п. tibialis, и общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis.

В нижнемедиальном участке области под полусухожильной и полуперепончатой мышцами лежит m. adductor magnus, покрытая фасцией. Между мышечными волокнами этой мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью находится нижнее отверстие приводящего канала.Здесь более поверхностно и латерально лежит бедренная вена, а глубже и медиальнее — бедренная артерия.

1. Кожа плотная, толстая. Ее иннервируют:

* с латеральной стороны – n. cutaneus femoris lateralis;

* с медиальной стороны – n. cutaneus femoris medialis;

* сзади – n. cutaneus femoris posterior

2. Подкожная клетчатка хорошо выражена.

3. Поверхностная и собственная фасции представляют продолжение аналогичных фасций передней поверхности бедра.

4. Мышцы заднего отдела бедра (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris) являются сгибателями голени и начинаются от седалищного бугра. По направлению к подколенной ямке мышцы расходятся, образуя стороны верхнего угла fossa poplitea.

В промежутке между мышцами проходит седалищный нерв и сопровождающая его артерия. В верхней трети бедра у края большой ягодичной мышцы этот нерв лежит поверхностно под широкой фасцией. В средней трети бедра седалищный нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней трети бедра нерв проходит медиально от длинной головки двуглавой мышцы бедра и делится на два крупных ствола: больше- берцовый нерв и общий малоберцовый нерв.

Клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей; внизу с клетчаткой подколенной ямки; через hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными про-странствами переднемедиального отдела бедра.

52. Топография области коленного сустава. Подколенная ямка, коленный сустав.

Передняя область коленного сустава, regio genus anterior

Г р а н и ц ы:

ü верхняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника,

ü нижняя — круговая линия на уровне tuberositas tibiae,

ü боковые — вертикальные линии, проведенные через задние края мыщелков бедра.

В н е ш н и е о р и е н т и р ы:

ü надколенник, patella;

ü кверху от него — сухожилие четырехглавой мышцы бедра;

ü книзу — надколенниковая связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberositastibiae.

ü По бокам от верхушки надколенника видны жировые складки, plicae alares.

ü На наружной стороне коленного сустава прощупывается головка малоберцовой кости, caputfibulae, к которой прикрепляется m. biceps femoris.

Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae находится бугорок латерального мыщелка большеберцовой кости (бугорок Жерди), к которому прикрепляется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и выше него — латеральный мыщелок бедра.

Между caput fibulae и надмыщелком бедра пальпируется малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare.

На внутренней стороне коленного сустава пальпируется мыщелок бедра, а на нем —tuberculum adductorium с прикрепляющимся к нему сухожилием большой приводящей мышцы.

К о ж а передней области коленного сустава плотная, подвижная, через нее пальпируются перечисленные костные выступы. Особенно хорошо определяется надколенник. В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов инервов. Под кожей между листками поверхностной фасции находятся синовиальные сумки: bursaprepatellaris subcutanea — впереди надколенника, bursa infrapatellaris — впереди tuberositastibiae, bursa m. semimembranosi — соответственно медиальному надмыщелку бедра.

С о б с т в е н н а я ф а с ц и я на передней поверхности коленного сустава подкрепляется фиброзными тяжами, идущими от сухожилия четырехглавой мышцы бедра и надколенника к костным выступам этой области:

ü медиальная поддерживающая связка надколенника, retinaculumpatellae mediale, прикрепляется к margoinfraglenoidalis tibiae, а

ü латеральная поддерживающая связка надколенника, retinaculum patellaelaterale, — к бугорку Жерди.

ü Снаружи широкая фасция, образующая фиброзный слой суставной капсулы, подкрепляется tractus iliotibialis.

Под фасцией впереди надколенника находятся bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatellaris subtendinea. Под сухожилием m. quadriceps femoris располагается над надколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, к стенке которой прикрепляются глубокие пучки четырехглавой мышцы бедра, составляющие суставную мышцу колена, m. articularis genus.

На передней поверхности коленного сустава под фасцией находится густая артериальная сеть — rete articulare genus, в образовании которой принимают участие

ü genus descendens из бедренной артерии;

ü aa. genus superiores medialiset lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis из подколенной артерии;

ü a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артериии г. circumflexus fibulae от задней большеберцовой артерии.

ü

В области надколенника имеется rete patellaris.

Задняя область коленного сустава (подколенная ямка), regio genus posterior(fossa poplitea)

В н ешн и е о р и е н т и р ы:

ü на задней поверхности при сгибании ноги в коленном суставе пальпируются сверху и медиально сухожилия mm. semitendinosus et semimembranosus,

ü сверху и латерально — сухожилие m. biceps femoris.

Выпуклость в этой области обусловлена жировой клетчаткой, выполняющей подколенную ямку.

П р о е к ц и я: подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

К о ж а тонкая, подвижная.

В подкожной клетчатке в восходящем направлении иногда идет v. femoropoplitea (BNA) и находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales.

На границе с передней областью медиально разветвляется п. saphenus, латерально — возвращающиеся ветви латерального кожного нерва икры, п. cutaneussurae lateralis.

Ветви п. cutaneus femorisposterior доходят до суставной линии.

П о д к о л е н н а я ф а с ц и я, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции иимеет вид апоневроза, что препятствует определению пульса на подколенной артерии при разогнутом положении конечности.

Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава, укрепленная косой подколенной связкой, lig. popliteum obliquum, и подколенной мышцей, m. popliteus.

Последняя начинается на латеральном мыщелке бедра и прикрепляется к заднемедиальной стороне tibiae.

С о с у д и с т о-н е р в н ы й п у ч о к. Под fascia poplitea поверхностно, от проксимального угла ромба подколенной ямки к ее дистальному углу, образованному медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, идет большеберцовый нерв, п. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, п. cutaneus surae medialis. Последний, сопровождая v. saphena parva, идет вначале в борозде между головками m. gastrocnemius, а на голени соединяется с п. cutaneus surae lateralis в икроножный нерв, п. suralis.

Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище.

Латерально от п. tibialis идет общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis, который примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия m. biceps femoris. Общий малоберцовый нерв отдает п. cutaneus surae lateralis.

По сторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от задней поверхности голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы.

В подколенной артерии выделяют 4 отдела:

ü первый лежит в промежутке между m. semimembranosus и т. vastus medialis. N. tibialis здесьпроходит на 1 — 2 см кнаружи от сосудов;

ü второй — в промежутке между m. semimembranosusи т.gastrocnemius.

ü Здесь ОТХОДЯТ артерии коленного сустава (5), а также ветви к мышцам;

ü третий — на lig. popliteum obliquum, в непосредственной близости от задних верхнихз аворотов капсулы коленного сустава; от этого отдела подколенной артерии идут ветви к мышцам;

ü четвертый отдел подколенной артерии проходит в промежутке между нижним краем подколенной мышцы, m. popliteus, и задней большеберцовой мышцей, т. tibialis posterior, спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, т. soleus, сзади.

ü Верхние коленные артерии начинаются выше суставной щели: a. genus superior lateralis —наиболее крупная, на пути к коленному суставу она огибает под сухожилием m. biceps femoris верхний край латерального мыщелка бедра; a. genus superior medialis, не большая по калибру, идет кпереди, огибая под сухожилиями mm. Semimembranosus et adductor magnus верхний край медиального мыщелка бедра.

ü Средняя коленная артерия, a. genus media (непарная), отходит от a. poplitea на уровне суставной щели; направляясь вперед, разветвляется в капсуле коленного сустава и в его крестообразных связках.

ü Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3 — 4 см дистальнее верхних коленных артерий: a. genus inferior lateralis огибает латеральный мениск, идет под lig. collaterale fibulare, будучи прикыта подошвенной мышцей и латеральной головкой m. gastrocnemius; a. genus inferior medialis огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости, идет под lig. collaterale tibiale подсухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendinosus и медиальной головкой m. gastrocnemius.

Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную.

Хирургический доступ к сосудам подколенной ямки нередко осуществляется через жоберову ямку, расположенную на медиальной стороне области коленного сустава. Границы жоберовой ямки: снизу — медиальный мыщелок бедра и медиальная головка m. gastrocnemius, сверху — край m. sartorius, спереди — сухожилие m. adductormagnus, сзади — сухожилия mm. semimembranosus, semitendinosus et gracilis. При доступе через промежуток между указанными мышцами, оттягивая сухожилие m. adductormagnus кпереди, обнаруживают в клетчатке подколенной ямки прежде всего подколенную артерию, лежащую наиболее медиальнои ближе к кости.