Оперативные доступы к мочеточникам. Шов мочеточника: основные требования.

Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные.

Для внебрюшинного обнажения мочеточника предложено большое количество различных доступов. К доступам, имеющим практическое значение, относятся разрезы С.П. Федорова, Израэля, Н.И. Пирогова, А.П. Цулукидзе, Кейя.

Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса в нем и объема предполагаемого хирургического вмешательства.

Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника пользуются разрезами С.П. Федорова и Израэля, которые мало чем отличаются друг от друга.

Разрез С.П. Федорова начинается сейчас же под XII ребром, идет сначала ближе к краю m. sacrolumbalis, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно пупартовой связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней разрез проводят до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному, а также тазовому отделу мочеточника.

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, И.М. Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от реберной дуги до лонного бугра. Для обнажения нижнего отдела мочеточника пользуются разрезом Н.И. Пирогова, А.П. Цулукидзе и Кейя.

Разрез Н.И. Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки, параллельно ей, через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез А.П. Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны.

Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю — наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной и проникают в забрюшинную клетчатку.

Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками.

Тупым путем пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

Разрез Кейя производят по средней линии над симфизом. Длина его 10—12 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путем до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ К.Т. Овнатаняна. Дугообразным разрезом длиной 15—18 см на 1 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу рассекают апоневроз и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. У подвздошных сосудов обнажают и мобилизуют мочеточник. После этого его выделяют до юкставезикального отдела. Преимуществами этого разреза является небольшая травматичность и возможность, в случае необходимости произвести манипуляцию на обоих мочеточниках.

В последнее время для подхода как к верхнему, так и к среднему и тазовому отделам мочеточника при уретеротомии стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц.