Операции на желудке: гастротомия и гастростомия, ушивание ран желудка.

Операция образования искусственного наружного свища полого органа производится для питания больного, проведения необходимых терапевтических мероприятий, отведения содержимого при непроходимости нижележащих отделов, а также для временного выключения функции нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта и, следовательно, создания более благоприятных условий для заживления ран, язв и т. д.

По строению свищи делятсяна трубчатые (временные) и губовидные (постоянные). Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки органа вдоль его оси (желудок, кишка). Внутренняя поверхность свища оказывается при этом выстланной серозной оболочкой, т. е. создается серозно-серозный канал.

Внутри канала помещают резиновую трубку, конец которой выводят наружу. Касательное положение серозно-серозного канала и фиксация его к передней брюшной стенке предупреждают забрасывание содержимого как в резиновую трубку, так и в образованный канал.

Отличительной чертой трубчатых свищей по сравнению с губовидными является то, что отверстие в органе после удаления трубки закрывается самостоятельно. Для наложения трубчатого свища на желудок наибольшее распространение получили способ Витцеля и способ Штамма — Кадера.

Губовидные свищи формируются путем вытягивания в рану в виде конуса передней стенки желудка или кишки; верхушку конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую трубку. Слизистую оболочку подшивают к коже. Канал свища, образованного по этому принципу, на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. Для губовидных свищей характерно то, что они самостоятельно не закрываются, а требуют дополнительного оперативного вмешательства —закрытия свища. При наложении губовидных свищей на желудке наиболее часто применяется способ Топровера.

Гастротомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью — для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д.

Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием.

Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.

Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от мечевидногo отростка до пупка. На всем протяжении разреза рассекают белую линию живота. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой и, слегка приподняв ее, рассекают скальпелем. В образованное отверстие вводят ножницы и под контролем пальцев разрезают брюшину по длине раны. Последнюю по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к салфеткам. Брюшную полость отгораживают тремя марлевыми салфетками, введенными в правое и левое подреберья, а также в нижний угол раны.

Переднюю стенку желудка извлекают в операционную рану, фиксируют ее двумя швами-держалками и рассекают между ними в продольном или поперечном направлении, в зависимости от цели операции. Если необходимо широкое вскрытие желудка, например для отыскания кровоточащей язвы, применяют продольный разрез. Для удаления инородных тел обычно достаточно небольшого поперечного разреза. Продольный разрез производят по оси желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной, поперечный — примерно на середине расстояния между кардией и пилорической частью желудка. Вначале рассекают серозную и мышечную оболочки желудка и перевязывают кровоточащие сосуды, затем двумя пинцетами захватывают слизистую, приподнимают ее в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 1—1, 5 см. Из этого разреза аспиратором отсасывают содержимое желудка и ножницами рассекают слизистую до размера раны серозной и мышечной оболочки. Инородное тело захватывают корнцангом или пинцетом и удаляют.

При диагностической гастротомии состояние слизистой оболочки можно исследовать пальцем, введенным в просвет желудка. Для осмотра слизистой задней стенки желудка ее выпячивают в рану рукой, введенной в полость сальниковой сумки через рассеченную желудочно-ободочную связку.

Рану передней стенки желудка зашивают двухрядным швом. Вначале накладывают скорняжный шов, а затем узловые серозно-мышечные швы. Техника наложения скорняжного шва следующая. Прошивают у угла разреза оба края раны желудка через все слои и первый стежок шва завязывают. Последующие вколы иглы производят все время со стороны слизистой, вначале через один, а затем через другой край раны. Помощник затягивает стежки шва, при этом края разреза вворачиваются в просвет желудка. Последнюю петлю шва связывают с концом нити. При наложении шва расстояние между вколами иглы не должно превышать 1 см. Очень часто накладывать швы не следует, так как может нарушиться питание краев ушитой раны.

После наложения скорняжного шва меняют салфетки, инструменты, моют руки и накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов.

Закончив ушивание раны желудка, из брюшной полости извлекают отгораживающие салфетки. Желудок погружают в брюшную полость и послойно зашивают рану передней брюшной стенки. На брюшину, начиная с нижнего угла раны, накладывают непрерывный кетгутовый шов, а затем узловыми швами зашивают апоневроз. Если подкожная жировая клетчатка хорошо развита, то на нее накладывают несколько узловых кетгутовых швов.

Шов желудка (gastrorraphia)

Шов желудка как самостоятельную операцию применяют при ранениях и прободных язвах.

Ушивание ран желудка

Различают закрытые и открытые ранения желудка. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов.

Раны желудка чаще располагаются в области тела и дна, реже в области привратника и кардиальной части. Так как изолированные повреждения желудка встречаются редко, то во время операции необходимо произвести тщательный осмотр других органов брюшной полости.

Техника операции. Верхним срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость, удаляют скопившуюся кровь и излившееся содержимое желудка. Производят осмотр желудка и других органов брюшной полости.

Наиболее трудно обнаружить раны в области прикрепления связок. Такие ранения нередко сопровождаются обширными субсерозными гематомами. Для отыскания их необходимо рассечь серозную оболочку, удалить гематому и перевязать кровоточащие сосуды.

Если рана локализуется по малой кривизне вблизи кардиальной части, необходимо рассечь печеночно-желудочную связку в бессосудистом месте, что позволяет оттянуть желудок вниз и подойти к месту ранения.

При локализации раны в области дна следует рассечь желудочно-селезеночную связку.

Подозревая сквозное ранение желудка, рассекают желудочно-ободочную связку в бессосудистом месте и осматривают заднюю стенку желудка.

Небольшие колотые раны зашивают кисетным швом, поверх которого накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов. Часто ранения желудка сопровождаются выпадением слизистой оболочки. В этих случаях размозженные края раны и выпавшую слизистую оболочку иссекают, кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двух- или трехрядным швом. Для лучшей герметичности иногда к ушитой ране желудка подшивают сальник на ножке.