Третий нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 11—13 лет.

Средний возраст формирования корня: 14—15 лет.

Средняя длина: 19, 8 мм.

Непредсказуем в анатомическом отношении. Его коронка меньше, чем у других нижних моляров, и также имеет кубическую форму. Хорошо сформированные коронки часто распо­лагаются на спаянных, коротких, сильно изогнутых или с нарушениями развития корнях. Корни, как правило, сливаются в изогнутый конус. Имеет два корневых канала — медиаль­ный и дистальный. Полость зуба соответствует коронке.

Корни зуба фиксированы в костной лунке связочным аппаратом — периодонтом. Коллаге-новые волокна периодонта переплетаются в разных направлениях, но в определенном порядке, соответственно давлению и натяжению, испытываемым зубом в связи с выполняемой функ­цией. В периодонте имеются кровеносные и лимфатические сосуды и нервные волокна, а также другие тканевые элементы. Функция периодонта разнообразна, благодаря ему зуб как бы под­вешен в альвеоле, амортизирован, не смещается при действии силы и выдерживает большую нагрузку. При помощи периодонта осуществляются питание и иннервация зуба, а также про­исходит цементообразование вокруг корня и костеобразование стенок альвеол.

ОСОБЕННОСТИ (НОРМИРОВАНИЯ ЧЕЛШСТНО ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ЗУБОВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Лучевые исследования зубов на различных этапах позволяют выявить переходные состоя­ния зубов на рентгеновском снимке.

Фолликул зуба выявляется как очаг разрежения круглой формы с четкими ровными конту­рами, окруженный ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры будущего зуба можно проследить благодаря процессу минерализации, который начинается с верхушки ко­ронки и распространяется постепенно по направлению к шейке зуба.

При этом на рентгенограмме на фоне фолликула отмечается появление участка уплотне­ния. Обызвествление начинается с режущего края у резцов и клыков, с бугров — у моляров и премоляров. В резце отмечается 3 центра обызвествления, клыке — 4, в молярах и премолярах их количество соответствует количеству бугорков на жевательной поверхности. Участки обыз­вествления, постепенно увеличиваясь в размере, сливаются и образуют режущий край в виде узкой полоски на резцах, а на премолярах и молярах, соединяясь по краю коронки, формиру­ют вначале кольцо, а затем жевательную поверхность. Когда начинается формирование по­лости зуба, коронка приобретает вид колпачка. На жевательной поверхности сформирован­ной части коронки видны четкие округлые выступы, соответствующие буграм, сторона ко­ронки, обращенная к будущей шейке зуба, имеет неровный зубчатый контур. Такая картина объясняется тем, что на пути луча, в боковых участках коронки, слой эмали и дентина толще, чем в центре, где расположена полость зуба, не задерживающая лучей. Поэтому о величине сформировавшейся части зуба судят по боковой поверхности коронки.

Первым начинает обызвествляться первый моляр. На 9-м месяце внутриутробного разви­тия определяется обызвествленный переднещечный бугор этого зуба. На 2-м месяце жизни ребенка минерализованы все бугры жевательной поверхности, на 9-м месяце — жевательная поверхность, в 3 года — коронка зуба, в 4 года происходит обызвествление бифуркации кор­ней и начинается формирование корня, которое заканчивается в 10 лет.

Кальцинация постоянных центральных резцов начинается на 6-м месяце жизни ребенка. К 9 месяцам обызвествлена '/₃ коронки, к 2 годам — половина коронки. К 3 годам коронка резца сформирована на ³/₄, к 4 годам появляются признаки образования шейки зуба, а затем и кор­ня. Заканчивается формирование корня в 10 лет.

Обызвествление постоянных боковых резцов нижней челюсти начинается на 6-м месяце жизни ребенка, а резцов верхней челюсти — на 9-м месяце. К 2 годам размер боковых резцов на верхней и нижней челюстях становится одинаковым и составляет 7 мм. К 4 годам коронки полностью минерализованы и появляются признаки образования шейки зуба, к концу 5-го года начинается формирование корня зуба, а в 10 лет оно заканчивается.

Постоянные клыки начинают обызвествляться на 6-м месяце жизни. К 9 месяцам минера­лизована верхушка их коронки. С возрастом развитие зуба замедляется. В 1, 5 года высота коронки равна 4, 5 мм, в 2 года — 7 мм, в 3 года сформированы ²/₃ коронки, в 6 лет происходит образо­вание шейки зуба, на 8-м году начинается формирование корня, а в 13 лет оно заканчивается.

В первых премолярах очаги обызвествления появляются в 2, 5 года, на 4-м году обызвеств­лена половина коронки, к 6 годам сформированы ³/₄ коронки, с 7 лет начинается рост корня, а к 12 годам он заканчивается.

Зачаток второго премоляра появляется в 2, 5 года, в 3 года видны два очага обызвествления, к 5 годам сформирована '/₄ коронки, к 6 годам — ¹/_р к 7 годам видна вся коронка, в 9 лет отме­чается начало обызвествления корня, а в 12 лет корень уже сформирован.

Зачаток второго постоянного моляра появляется в 2, 5 года, в 3 года обызвествляются буг­ры, в 4 года видна обызвествленная жевательная поверхность, к 6 годам обызвествлена поло­вина коронки, в 9 лет формируется бифуркация и начинается рост корня, формирование его заканчивается к 15 годам.

Зачаток третьего постоянного моляра появляется в 5 лет; на 8-м году начинается обызвеств­ление его жевательной поверхности; в 12 лет заканчивается формирование коронки (рис. 20.5).

Сроки обызвествления у всех зубов могут незначительно варьировать.

Зубная полость в центре коронки при рентгенологическом исследовании начинает опре­деляться в период формирования коронки, после обызвествления ее жевательной поверхно­сти. У своего основания зубная полость сливается с участком просветления в виде сосочка, вдающегося в коронку зуба и ограниченного по периферии полоской компактной пластин­ки — зоной роста. По мере роста зуба и его кальцинации ростковая зона постепенно уменьша­ется. После того, как формирование эмали и дентина достигнет места будущей эмалево-це-ментной границы, начинается развитие корней. Эпителиальный эмалевый орган формирует эпителиальную выстилку корневого эпителиального влагалища (гертвиговского влагалища), которое является источником формирования корня. Это влагалище приобретает форму од­ной или нескольких трубок (по числу корней). С появлением бифуркации определяются кон­туры полости зуба, и начинается формирование корней.

После прорезывания зуба в полость рта рост его корня в длину продолжается в течение 1 — 4 лет. У временных зубов рост корней завершается быстрее, чем у постоянных.

С началом развития шейки зуба фолликул, имеющий округлую форму, начинает вытяги­ваться в направлении корня и постепенно приближается к краю альвеолярного отростка. Край альвеолярного отростка постепенно истончается и исчезает над коронкой с прорезыванием зуба. Костная стенка вокруг вытягивающегося фолликула образует лунку для формирующе­гося корня, край ее уплотняется и превращается в компактную пластинку. С началом разви­тия корня идет образование периодонта, который на рентгенограмме имеет вид узкой полос­ки между поверхностью корня и кортикальной пластинкой межальвеолярной перегородки.

Рентгенологически принято различать две стадии формирования корня (как молочного, так и постоянного): стадию несформированной верхушки и стадию незакрытой верхушки (рис. 20.6, 20.7).

В стадии несформированной верхушки стенки корневого канала, идущие параллельно, име­ют вид заостренных конусов. Ширина корневого канала в пришеечной трети значительно мень­ше, чем в области формирующегося апикального отверстия, что придает ему воронкообразный вид (раструб или воронкообразное расширение канала). Периодонтальная щель определяет­ся только вдоль боковых стенок корня и имеет одинаковую ширину на всем протяжении. У вер­хушки корня она сливается с зоной роста (пульпарным бугром), который на рентгенограмме имеет вид участка просветления округлой формы с четкими ровными контурами. Ростковая зона уменьшается по мере формирования корня и исчезает в стадии незакрытой верхушки, а вме­сто нее определяется расширенная периодонтальная щель. Апикальное отверстие очень ши­рокое, четко различимое на рентгенограмме. Кортикальная замыкающая пластинка опреде­ляется на всем протяжение длины корня. В это время в каждом корне имеется один канал, и число каналов соответствует количеству корней.

Формирование нескольких каналов внутри корня, как, например, в медиальных корнях нижних моляров, происходит за счет продолжающегося отложения дентина. При этом сооб­щение между просветами каналов сужается, и процесс продолжается до тех пор, пока внутри канала не образуются островки дентина, что приводит к их окончательному разделению. В хо­де этого процесса между каналами формируется сообщение в виде перешейка, а затем — плав-

Рис. 20.5. Сроки минерализации и прорезыва­ния временных и постоянных зубов [FAPasIer].

Сроки минерализации и прорезывания зубов на нижней челюсти соответствуют таковым на верхней челюсти.

ников, соединяющих каналы. По мере роста корня канал суживается за счет про­должающегося отложения дентина, а объем пульпы сокращается. Отложение дентина и цемента приводит к формиро­ванию верхушки зуба.

В стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у вер­хушки не сомкнуты, апикальное отверстие четко определяется. Корневой канал ши­рокий, ширина его в пришеечной трети больше, чем в верхушечной (в стадии не-сформированной верхушки — обратное соотношение). В это время периодонталь-ная щель определяется на всем протяже­нии, но в области верхушки она несколь­ко шире. Кортикальная пластинка четко прослеживается на всем протяжении (табл. 20.1).

Формирование и минерализация кор­ня продолжаются после прорезывания зуба в направлении от шейки к верхушке.

У детей более старшего возраста, как и у взрослых, периодонтальная щель имеет практически одинаковую ширину на всем протяжении, апикальное отверстие не оп­ределяется. Изменение ширины перио-донтальной щели в сторону уменьшения или увеличения после указанных сроков говорит о наличии патологического про­цесса.

На основании данных рентгенологи­ческого исследования в процессе роста и формирования зубочелюстного аппарата можно выделить три периода.

Рис. 20.6. Рентгенограмма верхних центральных резцов ребенка.

1 — стадия несформированной верхушки.

Первый период соответствует первому году жизни ребенка. К мо­менту рождения в альвеолярном отростке каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных), которые находятся в разной стадии формирования и минерализации. Альвеолярные от­ростки более развиты, чем тело челюсти, благодаря наличию боль­шого количества зачатков зубов. Зачатки зубов на верхней челюсти располагаются непосредственно под самой глазницей. Нижняя че­люсть новорожденного состоит из двух половин, соединенных соеди­нительнотканной перемычкой, которая превращается в костный шов

к концу 1-го или к началу 2-го года жизни. Тень челюсти и зачатков зубов малоинтенсивна, губчатое вещество характеризуется мелкопетлистым строением.

Стадия прорезывания начинается на 6—7-м месяце жизни ребенка. Прорезывание зубов является физиологическим процессом, который характеризуется:

• прорезыванием в определенные сроки;

• парностью (симметричностью) прорезывания;

• определенным порядком прорезывания.

Рентгенологические признаки несколько опережают клиническое прорезывание, так как коронка в течение некоторого времени остается покрытой слизистой оболочкой десны. Воз­можны индивидуальные отклонения от средних сроков прорезывания зубов. Обычно несколь­ко раньше прорезываются зубы на нижней челюсти. Каждая пара зубов обычно появляется вначале на нижней челюсти, затем на верхней (исключение могут составлять II и IV зубы). В среднем временные зубы прорезываются в следующие сроки: центральные резцы — в 6— 8 месяцев, боковые резцы — в 8—12 месяцев, первые моляры — в 12—16 месяцев, клыки — в 16— 20 месяцев, вторые моляры — в 20—30 месяцев. К 2, 5—3 годам прорезываются все временные зубы. Их минерализация завершается к 3, 5—4 годам (табл. 20.2).

Рахит, длительные диспепсические расстройства, острые инфекции, эндокринные сдви­ги и нарушения питания приводят к позднему прорезыванию зубов. В этих случаях проведе­ние рентгенологического исследования позволяет определить наличие и количество зачат­ков, степень их формирования с учетом возраста ребенка. Случаи внутриутробного прорезы­вания зубов наблюдаются очень редко.

Рис. 20.7. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка в области моляров.

1 — стадия незакрытой верхушки; 2 — нормальное прорезывание с начинаю­щейся резорбцией корней молочного зуба; 3 — начинающееся формирова­ние корней; 4 — стадия несформиро­ванной верхушки.

Сроки формирования постоянных зубов

Таблица 20.1

Таблица 20.2 Сроки формирования и прорезывания молочных зубов