Результаты

Антеградные эндобилиарные вмешательства во всех случаях привели к декомпрессии желчных протоков и снижению уровня билирубина.

При выполнении дренирования стремились выполнить чрескожно-чреспеченочное дренирование желчных путей в наружновнутреннем варианте (выполнено 38 пациентам). После выполнения дренирования в первые 3-5 суток наружновнутренний дренаж оставляли открытым на отток с целью более эффективного устранения билиарной гипертензии. Ежедневно проводилось промывание дренажа 20 мл физиологического раствора, на 2-е сутки после операции выполняли чресдренажную холангиографию с целью контроля стояния дренажа. Рисунок 1.

Рисунок 1. Холангиограммы при наружновнутреннем дренировании желчных протоков. А) Наружновнутреннее дренирование правосторонним доступом выполнено пациенту с опухолью головки поджелудочной железы. Б) Наружновнутреннее билобарное дренирование выполнено пациенту с метастатическим поражением ворот печени.

Однако выполнение наружновнутренней холангиостомии не всегда возможно как первичный способ билиарной декомпресии. В случае тяжелого общего состояния пациента на фоне печеночной недостаточности с целью минимизации операционной травмы от выполнения наружновнутреннего дренирования отказывались. В ряде случаев прохождение проводником дистальнее зоны окклюзии было технически невозможно. В связи с чем, 71 пациенту выполнена чрескожно-чреспеченочная наружная холангиостомия. В дальнейшем, после купирования механической желтухи, снятия воспаления в зоне обструкции желчных протоков и регрессии явлений печеночной недостаточности производились попытки перевода дренажа в наружновнутреннее положение. Рисунок 2.

Рисунок 2. Холангиограммы при наружном дренировании желчных протоков. А) Наружное дренирование правосторонним доступом выполнено пациенту с опухолью головки поджелудочной железы. Б) Наружное дренирование выполнено пациенту с опухолью внепеченочных желчных протоков Bismuth I.

Чрескожно-чреспеченочную холецистостомию выполняли при отсутствии расширения внутрипеченчных желчных протоков и увеличении желчного пузыря на фоне длительно существующей механической желтухи (выполнено 14 пациентам).

Наиболее частым осложнением чрескожно-чреспеченочных дренирующих вмешательств явилась дислокация дренажа, которая развилась в 6 случаях (4, 8%) наружного дренирования желчных протоков, причем в 5 случаях ЧЧХС была выполнена через правую долю печени. Дислокации ни в одном случае не сопровождались развитием перитонита, однако у одного пациента (на фоне полной дислокации дренажа) сформировалась билома правого подпеченочного пространства, что потребовало выполнения диагностической лапароскопии, с последующей санацией и дренированием брюшной полости. В остальных случаях произошла частичная дислокация дренажа, потребовавшая коррекции его положения.

В 4 случаях (3, 2%), на фоне печеночной недостаточности с развитием коагулопатии, послеоперационный период осложнился гемобилией. Во всех случаях удалось справиться консервативно: чрескожно-чреспеченочный дренаж перекрывали с целью окклюзии зоны кровотечения, проводили комплексную консервативную терапию, включавшую гемостатический компонент.

Острый панкреатит после наружновнутреннего дренирования возник у 3 (2, 4%) пациентов, во всех случаях протекал в форме нетяжелого течения. Проводилась комплексная консервативная терапия с обязательным антисекреторным компонентом.

Всего количество осложнений, потребовавших расширения объема медикаментозной терапии и проведения повторных оперативных вмешательств (II и III степень по классификации Clavien-Dindo [4]) составило 10, 4%, Стоит отметить, что большинство осложнений произошли на этапе освоения методики (2010-2011 года). Развитие холангита и нарастание печеночной недостаточности после дренирующих операций не учитывали, как осложнения послеоперационного периода в связи с невозможностью дифференцировки от осложнений основного заболевания.

Из числа пациентов, перенесших чрескожно-чреспеченочные вмешательства умерло 3 пациента (2, 4%). Летальный исход был обусловлен развитием полиорганной недостаточностью (преимущественно печеночной) на фоне длительно текущей механической желтухи, IV стадией основного заболевания с поражением нескольких органов и декомпенсации сопутствующей патологии.

После регрессии механической желтухи и её осложнений, улучшения общего состояния пациентов стремились выполнить второй этап хирургического лечения. В связи с распространенностью опухолевого процесса, выраженной сопутствующей патологией радикальное хирургическое лечение было выполнено лишь 28 пациентам (21, 7%, здесь и далее проценты указаны в отношении к от общему количеству пациентов). 12 пациентам (9%) при лапаротомии принято решение об отказе от радикальной операции с формированием гепатикоеюноанастомоза, в 5 случаях (3, 8%) на фоне стеноза двенадцатиперстной кишки дополненного гастроеюноанастомозом.

В 45 случаях (34, 8%) окончательным вариантом хирургического лечения явилось эндопротезирование и стентирование желчных протоков. Рисунок 3.

Рисунок 3. Холангиограммы пациентов А) Левосторонним доступом пациенту выполнено эндопротезирование желчных протоков. Б) Антеградное стентирование через левую долю печени.

Стентирование желчных протоков выполняется в клинике с 2015 года, максимальный срок наблюдения за пациентами 5 месяцев. Во всех 17 случаях (13, 1%) выполнено при низком уровне блока, с низведением дистального конца стента в просвет ДПК. В период раскрытия стента (до 3-5 суток) у большинства пациентов возникал болевой синдром, купируемый неопиоидными анальгетиками. Других осложнений послеоперационного периода не было.

Заключение

Таким образом, антеградные эндобилиарные вмешательства значительно расширяют возможности комплексного лечения пациентов с механической желтухой опухолевого генеза. Устраняя механическую желтуху, они обуславливают регресс интоксикации и печеночной недостаточности, позволяют подготовить пациента к последующей радикальной операции, а в ряде случаев становятся окончательным методом лечения. При проведении вмешательств не требуется общая анестезия и длительная предоперационная подготовка. Осложнения в большинстве случаев могут быть устранены расширением проводимой терапии либо оперативными вмешательствами не требующими общей анестезии и лапаротомного доступа.

Считаем целесообразным стремиться выполнить наружновнутреннее дренирование желчных протоков, что позволяет повысить качество жизни пациентов на этапе реабилитации (нет необходимости употреблять желчь с пищей, отсутствует желчеприемник), а также облегчает выполнение окончательного варианта хирургического лечения, будь то выполнение радикальной операции с формированием гепатикоеюноанастомоза на чрескожно-чреспеченочном наружновнутреннем дренаже, либо эндопротезирование и стентирование холедоха.

Низкое число осложнений после эндопротезирования и стентирования билиарного тракта, по нашему мнению, обусловлено выполнением вмешательств после регрессии механической желтухи и её осложнений у отобранных пациентов, а также проведением повторного вмешательства по уже сформированному раневому каналу.

Антеградное эндобилиарное стентирование саморасправляющимися стентами повышает качество жизни пациентов, стойко устраняет механическую желтуху, позволяет проводить химиотерапию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ветшев П. С. Миниинвазивные чрескожные технологии: история, традиции, негативные тенденции и перспективы / П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев, С.В. Бруслик // Анналы хирургической гепатологии. — 2014. — Т. 19, № 1. — С. 12–17.

2. Гальперин Э.И., Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения. Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – Т.16, №3. – С. 16-25.

3. Патютко Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны/ Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, М.: Медицина, 2007. - 448 с.

4. Dindo D., et al. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey/ D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien // Ann. Surg. 2004; 240 (2): 205-213.

5. Kruse, E.J. Palliation in pancreatic cancer. Surg. Clin. North Am. 2010, 90 (2): 355–364.

6. Seldinger S.I. A simple method of catheterization of the spleen and liver // Acta Кadiol. 1957. V. 48. N 2. P. 93–96.

Таблица 1. Виды желчеотведения на первом этапе хирургического лечения пациентов.

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств на втором этапе хирургического лечения пациентов.

Рисунок 1.

Рисунок 1. Холангиограммы при наружновнутреннем дренировании желчных протоков. А) Наружновнутреннее дренирование правосторонним доступом выполнено пациенту с опухолью головки поджелудочной железы. Б) Наружновнутреннее билобарное дренирование выполнено пациенту с метастатическим поражением ворот печени.

Рисунок 2.

Рисунок 2. Холангиограммы при наружном дренировании желчных протоков. А) Наружное дренирование правосторонним доступом выполнено пациенту с опухолью головки поджелудочной железы. Б) Наружное дренирование выполнено пациенту с опухолью внепеченочных желчных протоков Bismuth I.

Рисунок 3.

Рисунок 3. Холангиограммы пациентов А) Левосторонним доступом пациенту выполнено эндопротезирование желчных протоков. Б) Антеградное стентирование через левую долю печени.