Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Материалы и методы






Проанализирован результат лечения пациентов в период с 2010 г. по 2015 г. Все пациенты (129 человек) поступали в стационар с явлениями механической желтухи, обусловленной опухолевым поражением органов ГПДЗ. У 59 пациентов опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы, у 27 пациентов генез обусловлен поражением внепеченочных желчных протоков, у 11 – опухолью большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у 5 – желчного пузыря, у 3 – двенадцатиперстной кишки (ДПК), у 24 – метастатическим поражением ворот печени (метастазы лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки при локализации первичной опухоли в толстой кишке – 10 случаев, желудке – 7 случаев, теле или хвосте поджелудочной железы – 3 случая, легких – 2 случая, яичке – 1 случай, забрюшинном пространстве – 1 случай).

В большинстве случаев (65%, n - 83) пациенты относились к старшей возрастной группе (возраст на момент поступления был более 60 лет). Средний возраст составил 63 года.

Средний уровень общего билирубина крови при поступлении составил 237 мкмоль/л. Средняя длительность желтухи до момента поступления – 9 дней.

При поступлении пациента с явлениями механической желтухи к нему применяли ряд лабораторно-инструментальных исследований, направленных на верификацию и дифференциальную диагностику основного заболевания. Всем пациентам при поступлении выполнен общеклинический и биохимический анализ крови, исследована коагулограмма, определен уровень онкомаркеров РЭА и СА 19-9, прослежены маркеры вирусных гепатитов, выполнен общий анализ мочи. Также всем пациентам в первые сутки нахождения в стационаре выполнялось: ультразвуковое исследование органов живота (с акцентом на выраженность расширения желчных протоков); эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки и определением характера содержимого в просвете желудка и ДПК (наличие желчи в просвете); всех пациентов осматривал терапевт, выполнялась электрокардиография. В зависимости от полученных результатов обследования диагностический объём расширяли выполнением компьютерной томографии в ангиорежиме, магнитно-резонансной холангиопанкреатикографией, дуоденоскопией, ультразвуковым эндоскопическим исследованием. Гистологическая верификация заболеваний на диагностическом этапе производилась на основе материала, полученного при биопсии во время ЭГДС или дуоденоскопии (выполнено 17 пациентам), либо при тонкоигольной аспирационной биопсии (10 пациентов).

В связи с преобладанием пациентов старшей возрастной группы отмечен высокий уровень коморбидности, что потребовало консультаций смежных специалистов (кардиолога, эндокринолога и др.), проведения ультразвукового исследования сердца, исследования функции внешнего дыхания.

Распределение больных по стадии онкологического процесса проводилось в соответствии с классификацией TNM Международного противоракового союза в 2009 г.

Лечение больных с опухолями ГПДЗ, осложненных механической желтухой, включало в себя два этапа. На первом этапе выполняли декомпрессию билиарного тракта с целью купирования явлений механической желтухи. Хирургическое пособие выполнялось различными способами: чрескожно-чреспеченочное дренирование (ЧЧД) желчных путей – наружное либо наружновнутреннее, формирования холецистостомы либо билиодигестивного анастомоза. Выбор конкретного вида дренирующей операции определялся состоянием больного, выраженностью билиарной гипертензии (наличие расширенных внутрипеченочных протоков).

Чрескожно-чреспеченочную холангиографию с последующим дренированием выполняли под ультразвуковым наведением по методике Сельдингера [6], выбирая оптимальную траекторию пункции протока. Оперативное лечение выполнялось под местной анестезией с седатированием пациентов и однократным предоперационным обезболиванием опиодными анальгетиками.

Чрескожную холецистостомию выполняли под ультразвуковым контролем (одномоментно дренировали желчный пузырь стилет-катетером, после попадания катетера в полость желчного пузыря, последний фиксировали в полости пузыря).

Характер и количество выполненных паллиативных операций представлено в таблице 1.

Таблица 1. Виды желчеотведения на первом этапе хирургического лечения пациентов.

Вид вмешательства Количество вмешательств
ЧЧХС наружная 71 (55 %)
ЧЧХС наружновнутренняя 44 (34 %)
Чрескожно-чреспеченочная холецистостомия 14 (11 %)
Итого 129 (100%)

 

Комплексная послеоперационная терапия включала назначение анти­секреторных, гемостатических препаратов, гепатопротекторов, стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта, мероприятий ухода за дренажом. Антибактериальная терапия проводилась преимущественно препаратами фторхинолоновой группы в случае признаков холангита.

На втором этапе лечения, после купирования признаков механической желтухи и вызванной ею печеночной недостаточности, на основании проведенного обследования, определялась дальнейшая хирургическая тактика. В зависимости от стадии заболевания и состояния пациента решался вопрос об операбельности и выбирался вариант окончательного хирургического лечения.

Эндопротезирование желчных протоков чрескожно-чреспеченочным доступом выполнено после предшествующего наружного или наружновнутреннего чрескожно-чреспеченочного дренирования. По проводнику последовательно направляли дилататоры возрастающего диаметра, после заводили эндопротез в необходимую позицию.

Стентирование желчных протоков осуществлялось полностью покрытыми саморасправляющимися стентами после проведенной первым этапом наружновнутренней чрескожно-чреспеченочной холангиостомии.

Билиодигестивный анастомоз выполняли в виде гепатико­еюноанастомоза с гастроеюноанастомозом на мобилизованной по Ру петле тощей кишки.

Радикальными оперативными вмешательствами были панкреатодуо­денальные резекции (n-25) и панкреатэктомии (n-3).

При выполнении гепатикоэнтероанастомоза после проведенного ранее чрескожно-чреспеченочного дренирования холедоха чреспеченочный дренаж оставляли в послеоперационном периоде с целью разгрузки анастомоза.

Характер и количество выполненных операций на втором этапе хирургического лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств на втором этапе хирургического лечения пациентов.

Вид вмешательства Количество вмешательств
Радикальные операции 28 (33 %)
Эндопротезирование желчных протоков 28 (33 %)
Стентирование желчных протоков 17 (20 %)
Билиодигестивные анастомозы 12 (14 %)
Итого 85 (100%)

 






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.