Коленный сустав

Обр-н бедр. к-тью и ББК при участии н/к. М-ду суставными концами на мы-щелках ББК нах-ся мениски: наруж.(в виде буквы О) и внут. (в виде буквы С). М-ду их передними краями натянута lig.transversum genus.

Надколенник удерживается благ-ря сухож. квадрицепса (к-рое ниже него наз-ся lig.patellae) и 2 retinaculum patellae (лат. и мед.). Связки К.С.:

Полость с-ва – имеет ряд заворотов:

1). Верхний заворот – самый большой (часто сообщ-ся с bursa prepatellaris).

2). Передн. верхн. завороты (мед.и лат.)

3). Передн. нижн. завороты (мед.и лат.)

4). Задн. верхние завороты (лат. и мед.).

5). Задн. нижние завороты (лат. и мед.).

В задн. заворотах может скапливаться гной. Они часто сообщаются с bursae m.poplitei и bursa m. semimembranosi.

В.Н.ШЕВКУНЕНКО 1872-1952
род. Г.Мезень Архангельской области - автор учения об индивидуальной изменчивости человека
Содержание учения:
1. Анатомической изменчивости подвержены все органы и системы
2. Анатомические различия детермированы процессами фило- и онтогенеза
Методы изучения:
1. Определение типа телосложения
2. Построение вариационного ряда признака
Практическое значения:
1.Особенности скелетотопии и синтопии органов
2. Возрастные изменения расположения органов
3. Особенности образования, хода, и ветвления сосудов и нервов
4. Особенности оперативного доступа и техники операции

Н.И.ПИРОГОВ 1810-1881
1844 Полный курс прикладной анатомии, 1847 Применение эфира на поле боя, 1850 Атлас «Топ. анатомия в распилах», 1852 Костно-пластическая ампутация голени, 1854 Создал мед.сортировку раненых и ВПХ Автор 3-х моментной ампутации бедра, Первый использовал гипсовую повязку в ВПХ, Автор доктрины «сберег. лечения конечностей раненых», «сестер милосердия»
1865 Организована в МХА перв. кафедра

МЕДИАЛЬНАЯ ЛОДЫЖКА. Медиальный отдел характеризуется на­личием в его пределах костнофиброзного лодыжкового канала — canalis malleolaris, образованного за счет уплотненного участка фасции, носящего название retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum — BNA), и медиальной поверхности пяточной кости. Канал этот пропускает иду­щие на подошву сухожилия сгибателей, сосуды (vasa tibialia posteriora) и нерв (п. tibialis) и является связующим звеном между глубокими клетчаточными пространствами задней области голени и подошвы. В лодыжковом канале сухожилия окружены фиброзными и синовиальны­ми влагалищами, обычно не сообщающимися с полостью сустава, и располога-ются так, что спереди, тотчас за медиальной лодыжкой, помещается сухожилие m. tibialis posterior, кзади от него — сухожилие, т. Пехог digitorum longus и еще более кзади (глубже) — сухожилие m. Пехог hallucis longus. Дистально от retinaculum mm. Пехошт сухожилия последних двух мышц перекрещиваются, так что на медиальном крае стопы сухожилие длинного сгибателя большого пальца оказывается лежащим кпереди, а сухожилие длинного сгибателя паль­цев — кзади. Сосудисто-нервный пучок (a. tibialis posterior с двумя w. comitantes и п. tibialis), проходя в canalis malleolaris, располагается в бороз­де, образованной фиброзными влагалищами сухожилий двух мышц: m. Пехог digitorum longus (спереди) и m. Пехог hallucis longus (сзади), причем нерв лежит кнаружи и кзади от артерии (рис. 118). Отдав пяточные ветви (аа. et nn. calcanei), артерия и нерв по выходе из канала или выше делятся на конечные ветви — аа. и nn. plantares medialis и lateralis. Последнее вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца переходят на подошву в так называемый пяточный канал (canalis calcaneus), образован­ный начальной частью отводящей мышцы большого пальца и нижне-внутрен-ней поверхностью пяточной кости.

ГОЛЕНЬ. ПЕРЕД. ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ 1). Кожа – тонкая. 2). ПЖК – в ней проходят: сна-ружи – ветви v.saphena parva и n.cutaneus surae lat., кнутри – v.saphena magna и n.saphenus. На границе м-ду средней и нижней 1/3 голени в ПЖК выходит n.peroneus superficialis. 3). Поверхностная фасция.4). Собственная фасция (f. cruris) – вверху срастается с головками костей, а снизу обр-ет retinaculum extensorum sup. (м-ду лодыжками). По направлению к передней и задней пов-ти МБК она отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки, которые отделяют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа. 5). Мышцы на передней пов-ти нах-ся в 2 ложах: а). переднее ложе – ограничено межкостной перепонкой (сзади), фасцией (спереди), передней перегородкой (лат-но) и ББК (медиально). Содержит в себе: в верхней половине – m.tibialis ant. (медиально) и m.ext. digitorum longus (лат-но), в нижней половине – они же и идущая м-ду ними m.ext. hallucis longus. М-ду м-цами идет СНП (передние большеберцовые с-ды и n.peroneus profundus).б). наружное ложе – ограничено МБК, фасцией и 2-мя перегородками. Содержит mm.peroneus longus et brevis (а иногда и третью) и n.peroneus superficialis. Cухожилия этих м-ц переходят на стопу позади латеральной лодыжки. М-ду МБК и m.peroneus longus нах-ся canalis musculoperoneus superior (содержит конечный отдел n.peroneus communis и возникший из него n.peroneus superficialis). В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva, которая, обогнув латеральную лодыжку, поднимается кверху и медиально. Как и большая подкожная вена, v. saphena parva связана с глубокими венами через прободающие вены, vv. perforantes. Особенно много их в нижней трети голени. На середине голени малая подкожная вена прободает фасцию и находится между ее листками (в канале Пирогова), затем уходит под фасцию, входит в промежуток между двумя головками икроножной мышцы и впадает в подколенную вену. Малую подкожную вену сопровождает n. cutaneus surae medialis. С латеральной стороны в подкожной клетчатке проходит отходящий от общего малоберцового нерва n. cutaneus surae lateralis. В дистальном задней области голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis, иннервирующий кожу в области латеральной лодыжки.N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задне-внутренней поверхности голени. На остальном протяжении задней области голени кожа иннервируется ветвями большеберцового и малоберцового нервов.Фасция голени на задней поверхности образует заднее фасциальное ложе голени, compartimentum cruris posterius, с медиальной стороны прикрепляясь к медиальной поверхности tibia, а с латеральной образуя заднюю межмышечную перегородку, прикрепляющуюся к малоберцовой кости. Эта перегородка отделяет заднее ложе от латерального.

ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ.

Внеш.ориентиры: надглазн.край орбиты, затыл.бугор, козелок уха, нар.слух.проход. Границы: Передняя граница — надглазничный край, margo supraorbitalis, задняя граница — наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis externa, и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра, по бокам граница — начальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий на черепе верхней височной линии. 1). Кожа – толстая, покрыта волосами, связана перемычками с сухожильным шлемом (СШ). 2). ПЖК – фиброзными перемычками делится на дольки. В ней проходят: а). артерии – aa.supraorbitales и a.supratrochlearis (в лобной обл-ти), поверхностная височная артерия (в теменной обл.), aa.auricularis post. occipitalis (cнабжает затылок). б). нервы – лобный, надглаз-ничный (инн-т кожу лба), ветви лицевого нерва (мимические м-цы), n.auriculotemporalis (инн-т теменную обл.), n.auricularis post., nn.occipitalеs major et minor (инн-т затылок). 3). Мышечно-апоневротический слой – перемычками связан с кожей. 4). Рыхлая кл-ка – легко отслаивается. 5). Надкостница – сращена с костями по швам. 6). Поднадкостничная кл-ка. 7). Кость – состоит из наружной и внутренней (lamina vitrea) пластинок и губчатого в-ва.В губчатом в-ве нах-ся диплоэтические вены, к-рые посредством vv.emissariae сообщ-ся с подкожными и с синусами дуры.

СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO MAST01DEA). Область определяется контурами сосцев. отро­стка. Верхней гра­ницей области является линия, соответствующая продол­жению кзади скуловой дуги. Кожа области отн-но тонкая, в заднем отделе покрыта волосами. Она связана с подлеж.фасцией, подкожная клетчатка выражена слабо. Тонкие пластинки, представляющие фасцию, создают влагалища для поверх­. сосудов, нервов и мышц ушной раковины. Они связаны с собств. фасцией. Через нее проходят задние ушные артерия и вена (а. и v. auriculares poste-riores). Лимф.пути отводят лимфу в заушные лимф.узлы. К коже области подходят ветви большого ушного и малого затыл. нервов, отходя­щих от шейного нервн.сплетения. Собст.фасция области выражена лишь в верх­. отделах, по направлению к вершине отростка она трудно выделима из-за незнач. слоя клетчатки под ней. Надкостница плотна, легко отслаивается от передней гладкой поверхности отростка и интимно сращена с костью там, где прикрепляется гр.кл.слсц.мышца. В кост. массиве имеются ячейки, выстланные слиз.оболочкой. Размеры ячеек увел-ся по мере приближения к верхнепер.участку отростка. Здесь они образуют Основн. ячейка сосцев.отростка (antrum mastoideum) расположена в передневерх. его квадранте, отстоит на 1, 5—2 см от костной поверхности и на 2 мм кзади от костного слухового прохода. При вскрытии пазухи учитывают соседство 3 важных ана­том.элементов. Для определения их положения и локализации основной ячейки отростка- трепанац. треугольник Шипо. Передняя граница- линией, следующей от spina к вершине сосцевид. отростка, задняя граница — crista или tuberositas mastoidea, верхняя — гориз.линия, являющаяся продолжением ску­ловой дуги или linea temporalis. Впереди треугольника проец-ся на поверхность лицевой нерв, позади его — сигмов. вен.пазуха и выше — средняя черепная ямка. Сигм.вен. синус чаще лежит за crista mastoidea. Веноз. синус удален от пов-ти сосцев.отростка на 1, 2 см.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ Головной мозг подразделяется на большой.мозг (ce­rebrum), мозжечок (cerebellum) и мозговой ствол (truncus encephali), состоящий из продолговатого мозга и варолиева моста. Головной 'мозг.имеет сложный рису­нок, образуемый извилинами и бороздами. Для проецирования на 'поверхность овода черепа бо­розд, извилин мозга и сосудов рекомендуется схема Кронлейна-Брюсовой. На коже головы условно различают следующие линии: 1) нижняя горизонтальная (основная) линия следует через нижний край глазницы и верхний 'край наружного слухового прохода; 2) 'верхняя горизонтальная линия идет параллельно первой и следует через верхний край глазницы; 3) срединная линия черепа следует по са­гиттальному шву от переносицы до наружного заты­лочного бугра; 4) передняя вертикальная линия прохо­дит через середину скуловой дупи; 5) средняя верти­кальная линия идет через середину суставной головки нижней челюсти; 6) задняя вертикальная линия идет через заднюю точку основания сосцевидного.отростка; 7) линия, соединяющая места пересечения верхней го­ризонтальной с первой вертикальной и срединной линии с задней 'вертикальной; 8) линия, составляющая бис­сектрису угла, образованного предыдущей линией И верхней горизонталью; 9) третья горизонтальная линия (линия Брюсовой), следующая параллельно верхней горизонтальной через точку пересечения задней верти­кальной линии с биссектрисой.

Центральная (роландова) борозда соответствует седьмой линии схемы, занимая на пей участок от вто­рой до третьей вертикали. Впереди линии расположена передняя и позади—задняя центральные извилины мозга (анализаторы движения и чувствительности). Проекция сильвиевой борозды соответствует.восьмой линии схемы.Основной ствол a. meningea media проецируется на место пересечения первой вертикали с верхнием краем скуловой дуги. Передняя 'ветвь проходит через точку пересечения первой вертикали с верхней горизонталью, задняя ветвь—'через точку пересечения задней верти-жали с той же 'горизонталью.Место положения внутренней сонной артерии в пре­делах пещеристой пазухи проецируется на переднениж-ний четырехугольник схемы (четырехугольник Берпма на). Здесь же локализуются а'бсцессы отогедного про­исхождения.Передняя мозговая артерия соответствует горизонта­ли Брюсовой (девятая линия). Место деления средней мозговой артерии соответствует точке пересечения вто­рой и 'четвертой линий. Задняя мозговая артерия про­ецируется над средней горизонтальной линией в ее зад­нем отделе.Внутренние сонные артерии попадают в полость 'чере­па через canalis caroticus каменистой 'части (пирамиды) височной 1кости. Пройдя пещеристую венозную пазуху и отдав здесь ряд мелких ветвей, сосуд делится на ко­нечные.ветви—'переднюю и среднюю 'мозговые артерии. Глазная артерия (a. ophthalmica) следует в полость глазницы через зрительное отверстие.Позвоночные артерии проходят в полость черепа че­рез большое затылочное отверстие и на скате 'основной кости сливаются в общий ствол, создавая основную ар­терию (a. basilaris). Последняя, проходя 'по 'скату, от­дает ряд ветвей мозжечку зд •продолговатому 'мозгу. У спинки турецкого седла основная артерия разделяется на свои конечные ветви — задние мозговые.Вокруг турецкого седла мозговые сосуды соединены анастомозами, образуя сосудистое кольцо (circulus ar-teriosus Willisii). Так, задняя соединительная артерия является анастомозом, соединяющим внутреннюю сон­ную артерию с задней артерией большого мозга, а пе­редняя соединяющая артерия следует от одной к другой передней артерии головного мозга (рис. 19). Анастомо­зы.кольца играют роль. в развитии коллатерального кровообращения при перевязке сонной артерии.Передние мозговые артерии (аа. cerebri anterior) сле­дуют в продолговатую щель между 'полушариями моз­га, перегибаются через колено мозолистого тела и да­лее вдоль него направляются кзади.Средние мозговые артерии (аа. cerebri mediae) сле­дуют ino сильвиевой борозде к наружной поверхности лобной, теменной и височной долей мозга. Задние моз­говые артерии (аа. cerebri posterior) ложатся опереди моста ро ножкам мозга и направляются.к нижней по­верхности затылочной доли мозга.Вены больших полушарий мозга 'многими 'стволами вливаются в венозные синусы,.прежде всего 'в верхний продольный. Вены со стенок желудочков и sinus sagit-talis inferior 'впадают в 'большую вену мозга (v. cerebri magna). Вены яе'повторяют хода артерий.

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ. На поверхности лицевого отдела головы спереди выделяют области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, рта, regio oralis, примыкающую к ней подбородочную область, regio mentalis. По сторонам располагаются подглазничная, regio infraorbitalis, щечная, regio buccalis, и околоушно-жевательная regio parotideomasseterica, области. В последней выделяют поверхностную и глубокую части. Кровоснабжение лица осуществляется главным образом наружной сонной артерией, a. carotis externa, через ее ветви: a. facialis, a. temporalis superficialis и a. maxillaris. Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a. ophthalmica из a. carotis interna. Между артериями систем внутренней и наружной сонных артерий существуют анастомозы в области глазницы. Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами. артерии лица располагаются в подкожной жировой клетчатке, в отличие от других областей. Вены лица анастомозируют между собой. От поверхностных слоев венозная кровь оттекает по лицевой вене, v. facialis, и частично по позадичелюстной, v. retromandibularis, от глубоких — по верхнечелюстной вене, v. maxillaris. В конечном итоге по всем этим венам кровь оттекает во внутреннюю яремную вену. вены лица анастомозируют также с венами, впадающими в пещеристый синус твердой мозговой оболочки (через v. ophthalmica, а также через эмиссарные вены на наружном основании черепа), вследствие чего гнойные процессы на лице (фурункулы) по ходу вен могут распространяться на оболочки мозга с развитием тяжелейших осложнений (менингита, флебита синусов и т. д.) Чувствительная иннервация на лице обеспечивается ветвями тройничного нерва (n. trigeminus, V пара): n. ophthalmicus (I ветвь), n. maxillaris (II ветвь), п. mandibularis (III ветвь). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или incisura) supraorbital для n. supraorbitalis из I ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для п. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва и foramen mentale для n. mentalis из III ветви тройничного нерва.. Мимическую мускулатуру иннервируют ветви лицевого нерва, n. facialis (VII пара), жевательную — III ветвь тройничного нерва, n. mandibularis.

ТВЕРДАЯ ОБОЛОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (DURA MATER). Эта 'пластинка из плотной фиброзной соединительной ткани. Внешний листок расценивается как надкостница, а внутренний — как истинная мозговая оболочка. Твердая мозговая оболочка образует три основных отростка, вдающихся в глубь черепной ко­робки. 'Серп большого мозга (falx cerebri) расположен в са­гиттальной плоскости. Он простирается от гребня ре­шетчатой 'кости до внутреннего 'возвышения затылочной кости и вдается между полушариями 'мозга до мозоли­стого тела. Серп 'мозжечка (falx cerebelli) является про­должением 'первого, распространяется до большого от­верстия затылочной кости и разделяет полушария моз­жечка. Намет мозжечка (tentorium cerebelli) расположен почти 'в горизонтальной плоскости, натянут от верхних граней каменистой части височной -кости «поперечным бороздам затылочной кости и отделяет затылочные до­ли больших полушарий мозга от мозжечка.

Серповидные отростки и намет 'мозжечка состоят из удвоенной твердой 'мозговой оболочки. Ее листки обра­зуют 'между собой 'венозные синусы, представляющие собой проводящие венозную 'кровь.каналы, выстланные изнутри интимой, но не имеющие клапанов. Стенки си­нусов лишены эластичности, не содержат 'мышечных 'волокон. При рассечении они зияют, что приводит к массивной.кровопотсре. Кроме того, ранение синусов может осложниться присасыванием воздуха в кровяное русло. В эти венозные синусы, или пазухи, притекает кровь из вен 'мозга, вен губчатого вещества костей сво­да черепа и вен-выпускников (vv. emissariae), проводя­щих анастомозов от поверхностных сосудов головы. Дви­жение крови по пазухам мозговой оболочки усиливается благодаря присасывающему действию экскурсии груд' ной «летки. Венозные пазухи твердой оболочки головного мозга Выделяют ряд основных венозных 'пазух (синусов) Верхняя сагиттальная п'азуха (sinus sa-gittalis superior) проходит по средней линии черепа, по­степенно расширяясь, от слепого отверстия (foramen coecum) и до внутренней, бугристости затылочной ко­сти. Возможно незначительное отклонение ее 'вправо, реже —.влево от средней линии. Оно более типично для заднего участка пазухи. Ширина синуса от 1 до 3 см. Форма его усложнена за счет 'боковых выпячиваний (lacuna lateralis), глубина.которых 2, 5—3 ом. Трепа­нируя череп, хирург должен учитывать положение 'ве­нозного синуса и его лакун. В пазуху вливаются вены мозга, emissaria parietalis, сообщающиеся с венами сво­да черепа, и emissaria foramen coeci, анастомозирующие с венами носовой.полости. Нижняя сагиттальная пазуха (sinus sagit-talis inferior) расположена по свободному нижнему краю большого серповидного отростка твердой оболоч­ки головного иозта. Идя спереди назад и сливаясь с •большой веной мозга (v. magna cerebri), она формирует прямой венозный синус. 'Прямая пазуха (sinus rectus) заложена в верх­нем отделе мозжечкового намета, у внутренней 'бугри­стости затылочной.кости она сливается с верхней сагиттальной пазухой. Затылочная пазуха (sinus occipitalis) нахо­дится на линии прикрепления, к кости мозжечкового серпа — отростка твердой оболочки головного мозга, следует от 'большого затылочного отверстия до внут­ренней бугристости затылочной 'кости. Сливаясь с 'верх­ней сагиттальной и прямой пазухами, она в области затылочного бугра образует некоторое расширение ве­нозного русла, называемого стоком пазух (confluens sinuum). Поперечная пазуха (sinus transversus) зало­жена в поперечной борозде затылочной кости, проводит кровь от 'места венозного слияния вперед к. каменистой части височной кости, где переходит в сигмовидную па" зуху. На коже проекция поперечных 'пазух соответствует линии, следующей от наружной 'бугристости за­тылочной 'кости к слуховым проходам..Сигмовидная пазуха (sinus sigmoideus) сле­дует по одноименной борозде, расположенной на внут­ренней поверхности сосцевидного отростка, до яремного отверстия в основании черепа. Она.проводит кровь из поперечной пазухи во внутреннюю яремную вену. Па­зуха через v. emissaria mastoidea анастомозирует с за­тылочной веной. На лравой стороне сигмовидная 'пазу­ха обычно шире и глубже вдается в кость, чем слева.Пещеристая пазуха (sinus cavernosus) пред­ставляет собой систему венозных синусов, окружа­ющих турецкое седло с гипофизом. Свое название па­зуха 'получила от наличия в ней соединительнотканных (перегородок. Пещеристая пазуха принимает в себя глазничные вены. Это делает опасным развитие 'гнойных процессов.в 'полости глазницы: инфицированные тром­бы глазничной вены способны проникать в.пещеристую пазуху. Кровь из пещеристой пазухи оттекает по 'пар­ным верхним и нижним 'каменистым пазухам (sinus petrosus superior et inferior), расположенным в одно­именных бороздах каменистой части височной кости, в сигмовидные пазухи.

В толще твердой оболочки головного 'мозга ib обла­сти свода черепа проходят 'передние, средние и задние артерии мозговой оболочки и одноименные вены. Пе­редняя артерия твердой мозговой оболочки (a. menin-gea anterior) отходит от решетчатой артерии, ветви глазничной артерии. В 'переднюю черепную ямку она 'проникает через одноименное отверстие и разветвля­ется в основном в пределах чешуи лобной 'кости, кро-воснабжает вместе с a. meningea media большой серпо­видный отросток. Задняя артерия твердой мозговой оболочки (a. me­ningea posterior) является ветвью восходящей глоточ­ной артерии. Проходя через яремное отверстие в по­лость черепа, она делится на ветви в пределах чешуи затылочной кости, кровоснабжает заднюю поверхность намета 'мозжечка с малым серповидным отростком. Наиболее крупной из артерий является средняя — a. meningea media. Перелом 'костей черепа нередко со­провождается повреждением сосуда с излиянием 'крови в эпидуральное пространство, что ведет к сдавливанию мозгового вещества, порождающему тяжелую клиническуЮ картину. В этих случаях необходима перевязйа поврежденной артерии. Средняя артерия 'мозговой о'болочки отходит от верх­нечелюстной артерии и 'вступает в 'полость черепа через остистое отверстие. В полости черепа сосуд следует то одноименной борозде внутренней поверхности височ­ной и далее теменной костей. Коротким общим стволом она поднимается несколько выше скуловой дуги и де­лится на передние и задние ветви,.которые затем на­правляются вверх и 'кзади. Положение 'ветвей артерий определяется с помощью схемы Кронлсйна. При травме черепа с повреждением описанной артерии 'без раз­рыва твердой оболочки головного мозга возникают эпи-дуральные гематомы. Локализация их соответствует топографии артерий твердой оболочки мозга и прежде всего a. meningea media, ее ствола и ветвей. Эти гема­томы сопровождаются выраженными симптомами сдав-ления мозга. Вены твердой оболочки головного мозга парно сопровождают ее артерии: передние и задние впадают в верхнюю сагиттальную пазуху, а средние — ' в крыловидное венозное сплетение. Лимфатические сосуды оболочки отводят лимфу от лобных и теменных полей в поверхностные околоушные узлы, а от височных и затылочных — в заушные узлы. В иннервации твердой оболочки головного мозга уча­ствуют все три ветви тройничного нерва, ветви псри-артериальной нервной системы, а также элементы дру­гих черепных нервов. Под твердой мозговой оболочкой расположена щель (spatium subdurale), заполненная рыхлой клетчаткой с небольшим количеством серозной жидкости. Возника­ющие в этом пространстве гематомы могут быть зна­чительными, так 'ка.к кровь свободно растекается, не так, как в эпидуральном пространстве. В результате. клинические признаки сдавления 'мозга 'выявляются че­рез.несколько дней после травмы. ПАУТИННАЯ ОБОЛОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (TUNICA ARACHN01DEA) Паутинная о'болочка головного мозга равномерно по­крывает извилины 'мозга, не заходя в глубину борозд. Она пронизана сетью мелких кровеносных сосудов, что создает впечатление бессосудистости. Оболочка образует выпячивание в виде ворсинок, прободающих твер­дую оболочку головного мозга и приходящих в 'контакт с венозными пазухами, с их выпячиванием (пахионовы грануляции). Подпаутинное.пространство (spatium subarachnoida-1е) представляет собой щель, заполненную спинномоз­говой жидкостью. Оно окружает головной мозг и про­должается вдоль мозжечка, продолговатого и спинного мозга. Расширенные участки пространства, разделенные друг от друга многочисленными соединительнотканными перекладинами,.называются цистернами (cisternae sub-arachnoidales). Наиболее выраженные из них находят­ся между мозжечком и продолговатым мозгом (мозжечКово-'бульбарная цистерна), в сильвиевой борозде (ци­стерна боковой ямки мозга), между перекрестом зрительных нервов и лобными долями мозга (цистерна перекреста), между ножками мозга и воронкой гипо­физа (межножковая.цистерна) и др. Подпаутинное пространство сообщается с желудоч­ками мозга и с одноименным пространством спинного мозга. При травматическом отеке мозга, абсцессах и опухолях цистерны подпаутинного пространства могут сдавливаться, перекрываться, а возникающее наруше­ние нормального движения ликвора порождает патоло­гическое состояние центральной нервной системы. МЯГКАЯ ИЛИ СОСУДИСТАЯ ОБОЛОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (PIA MATER, TUNICA VASCULOSA) Мягкая оболочка головного мозга выстилает вещест­во мозта, 'проникая во все его борозды и желудочки, где образует сплетения (plexus chorioideus). В оболочке расположена сеть кровеносных сосудов, обеспечивающих кровью мозговое вещество.Оболочка легко отслаивается от 'мозга — между ней и мозгом обнаруживаются рыхлая клетчатка и щели, содержащие спинномозговую жидкость, что дает осно­вание говорить о наличии надмозгового пространства (spatium epicerebrale).

ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ТРЕУГОЛЬНИК Область отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его про­должением до верхушки сосцевидного отростка, снизу — линиеК, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков передними краями грудино-ключично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел — непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; с боков от него находится парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare), соответст­вующий положению подчелюстной слюнной железы.Кожа подвижна и легко растяжима. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m. platysma), волокна которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь. Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и второй фасцией шеи, тотчас под краем нижней челюсти, лежит один или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических узелков. В этом же слое проходит шейная ветвь лицевого нерпа и ветви п. cutaiicus colli. Последние прободают подкожную мышцу и рассыпаются на мелкие веточки, лежащие в подкожной клетчатке.Вторая фасция образует капсулу подчелюстной железы. Между углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосковой мышцы фас­ция уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе под­челюстной железы от ложа околоушной (см. рис. 320). Направляясь к средин­ной линии, фасция покрывает переднее брюшко двубрюишон мышцы и челюстно-подъязычную мышцу. В непарном поднодбородочном отделе области под второй фасцией располагается несколько (часто один) ноднодбородочных лимфатиче­ских узлов. М ы hi u ы, лежащие под второй фасцией, располагаются здесь в несколько слоев. Самый поверхностный слой составляют передние брюшки пни. cligastrici. Глубже лежат mm. mylohyoidci. Еще ближе ко дну ротовой по­лости находятся mm. gcniohyoidei, глубже которых располагаются mm. gen-ioglossi. Далее следуют клетчатка и слизистая оболочка дна роговой полости. Под второй фасцией в области подчелюстного треугольника находятся следующие образования: подчелюстная железа, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и нервы.Топография подчелюстного треугольника Топография подчелюстной железы В топографической анатомии приняты два понятия, характеризующие положение подчелюстной железы: ло­же железы и капсула ее. Под ложем подчелюстной железы понимается сово­купность тканей, окружающих железу и создающих для нес своего рода под­стилку, т. е. в первую очередь покрытые фасцией мышцы наднодъязычнон области и нижняя челюсть. Капсулой железы называется фасциальный меток, окружающий ее. Естественно, что и капсула железы составляет один из элементов ее ложа, главным образом снизу и снаружи, где подчелюстная железа не соприкасается с мышцами и костью..Вторая фасция, образующая капсулу железы, разделяется на два листка: поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы и прикрепляю­щийся к нижнему краю нижней челюсти, и глубокий, выстилающий ее внут­реннюю поверхность и фиксирующийся выше — к linea mylohyoidea mandibulae. Таким образом, верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверх­ностному листку. Внизу на уровне подъязычной кости или несколько ниже оба листка соединяются.Капсула окружает железу свободно, не срастясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков, как это отмечается в отношении околоушножевательной фасции. Между подчелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех сторон, причем но направлению кза­ди, в сторону угла нижней челюсти, как было сказано, оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциалыюй перегородкой (см. рис. 320), благо­даря которой задний полюс подчелюстной железы отделяется от нижнего по­люса околоушной. Лишь но направлению кпереди и кнутри клетчатка, окру­жающая железу, вдоль се протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.Вокруг железы, преимущественно но верхнему и заднему ее краю, расположены подчелюстные лимфатические узлы. Они имеются также в толще железы и между листками указанной фасциалыюй перегородки. На­личие лимфатических узлов и толще подчелюстной железы обусловливает необходимость удалять при метастазах раковых опухолей (например, ниж­ней губы) не только подчелюстные лимфатические узлы, но и слюнную железу.Выводной проток железы (duclus subniandibularis) вместе с до­бавочным отростком ее уходит под т. mylohyoidcus, проникает в щель между этой мышцей и т. liyoglossus и далее проходит под слизистой оболочкой дна ротовой полости. Ниже протока в эту же щель проходит' п. hypoglossiis (двига­тельный нерв языка) в сопровождении v. lingualis (нерв чаще раснола! ается вы­ше вены, реже — ниже), а выше протока п. lingualis (чувствительный нерв язы­ка Под глубоким листком второй фасции находятся мышцы, сосуды и нервы М ы щ ц ы. Поверхностный слой мышц составляют mm. digastricus, stylo-hyoideus, inylohyoideus и liyoglossus. Mm. digastricus и stylohyoideus вместе с кра­ем нижней челюсги составляют границы подчелюстного треугольника, mm. inylohyoideus и liyoglussus образуют его дно. Mm. mylohyoidei, правая и левая, соединяются но срединной линии в шве, raphe, и составляют почти четырехугольную пластинку — диафрагму рта.Между линией прикрепления m. mylohyoidcus и краем нижней челюсти остается пространство (подчелюстная ниша). Задний отдел ниши занят подче­люстной железой, в переднем — проходят п. mylohyoideus (ветвь п. alveolaris inferior), иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюш­ной, а. и v. submclUalis; здесь же находятся 1—2 подчелюстных лимфатических узелка. По наружной поверхности m. hyoglossus проходят v. Imgualis, п. Пу-poglossus, ductus submaiidibularis п. lingualis (см. рис. 322), но внутренней (глу­бокой) — a. lingualis. Сосуды и нервы. Через латеральный участок подчелюстного тре­угольника проходит липовая артерия. Она начинается от наружной сонной ар­терии, проходит вверх и вперед под m. stylohyoideus и заднее брюшко m. digas­tricus, затем проникает в ложе подчелюстной слюнной железы; здесь она прилегает к глубокой (внутренней) поверхности ее заднего полюса. Далее арте­рия выходит из ложа железы и, перегибаясь через край нижней челюсти у пе­реднего края m. massclcr, направляется на лицо. Лицевая вена идет в том на­правлении, но в ложе железы располагается поверхностно, будучи отделена от артерии задним полюсом подчелюстной железы. Небольшой участок области подчелюстного треугольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название треугольника П и р о г о в а; верхней границей его является ц. hypoglossus, нижней — промежуточное сухо­жилие m. digaslricus, передней — свободный край m. mylohyoidcus (см. рис.). Дном треугольника является m. hyoglossus; волокна этой мышцы следу" -ет разъединить для обнажения располагающейся позади (глубже) нес язычной артерии. Последняя отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости.

БЛУЖДАЮЩИЕ НЕРВЫ Правый блуждающий нерв (п. vagus dexter) при переходе в грудную по­лость лежит спереди от правой подключичной артерии. Здесь от него отходит п. laryngeus, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее блуж­дающий нерв проходит позади крупных вен (правой плече-головной, верхней полой, конечного отдела непарной вены), кзади от правого бронха и правых легочных сосудов и по задней поверхности пищевода. Левый блуждающий нерв (п. vagus sinister) идет впереди левой подключич­ной артерии, позади левой плече-головной вены, затем пересекает спереди ду­гу аорты, где огибает п. laryngeus, огибающий в свою очередь дугу аорты снизу и сзади. Далее левый п. vagus проникает в щель между дугой аорты и левой ле­гочной артерии, проходит позади левого бронха и левых легочных вен и по пе­редней поверхности пищевода.К крупным ветвям блуждающего нерва отно­сятся верхний гортанный и возвратный нервы. Первый начинается от веретенообразного узла и направляется к гортани (п. laryngeus superior). Возвратный.нерв справа отходит на уровне подключичной артерий, обхо­дит ее снизу и сзади, поднимается к гортани по sulcus tracheo-oesophageus. Левый возвратный нерв отходит от (блуждающего 'нерва на высоте дуги аорты. Сам ствол •блуждающего нерва расположен впереди дуги сосуда, а его возвратная ветвь обходит дугу снизу и сзади, На шее следует по стенке пищевода в sulcus tracheo-oeso-phageus. Возвратный нерв отдает ветви к трахее, пище­воду. Его конечная ветвь (п. laryngeus inferior) иннер-вирует мышцы гортани и слизистую оболочку ее ниже голосовых связок.

БОКОВОЙ ТРЕУГОЛЬНИК ШЕИ Область отграничена спереди задним краем гр.ключ.сосц. мышцы, сзади — передним краем трапец. мышцы, снизу — ключицей. Кожа области тонкая и подвижная. За ней следует первая фасция и в нижне-переднем отделе области — подкожная мышца шеи. Ме­жду первой и второй фасцией в нижнем отделе области, вдоль заднего края груд.ключ.сосц.мышцы, проходит v. jugularis externa. В этом же случае находятся кожные ветви шейн. сплетения, пп. supraclaviculares, на­правляющиеся к ключице, веерообразно расходясь. У середины заднего края гр.ключ.сосц. мышцы появляются и другие кожные нервы шей­н.сплетения (nn. occipitahs minor, auricularis magnus, cutaneus colli). Вторая фасция в пределах треугольника расп-ся в виде одно­го листка, прикрепляющегося к передней поверхности ключицы у ее верхнего края. Третья фасция в trigonum colli laterale занимает нижне-передний его угол, т. с. имеется лишь в пределах trigonum omoclaviculare. В пределах trigonum omotrapezoideum третьей фасции нет, а там под вто­рой фасцией находится пятая фасция, покрывающая mm. scaleni, levator scapu­lae и др. В клетч. пространстве между второй и пятой фасцией располо­жен добавочный нерв. Вдоль нерва располагается несколько лимф.узлов.Позади третьей фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключ. лимф. узлы, и глубже — пятая фасция. Глубже последней находится сосудисто-нервный пу­чок.Сосудисто-нервный пучок наружного шейного треугольника составляет подключ. артерия (ее третий отдел) и плечевое спле­тение. Они выходят сюда через межлестн. промежуток (spatium intcrsca-lenum). Плечевое сплетение располагается здесь выше и кнаружи, подключ.я артерия — ниже и кнутри. Артерия и плечевое сплетение окружены рыхлой клетчаткой, в которой располагается несколько лимф. узлов. Под­ключ.артерия лежит на I ребре в углу, образованном латер.краем передней лест. мышцы и I ребром, кзади и кнаружи от лисфранкова бу­горка, к которому прикрепляется эта мышца (при обнажении артерии лис-франков бугорок легко определяется у латерального края мышцы). От подклю­ч. артерии здесь отходит последняя ветвь — a. transversa colli, вдоль которой располагается цепь лимф.узлов.В пределах наружного шейного треугольника проходят в косо-попер. направлении три ветви подключичной артерии: 1) a. cervicalis superficialis, иду­щая кпереди от плечевого сплетения; 2) a. transversa colli, проходящая между стволами сплетения; 3) a. suprascapularis. располагающаяся вначале позади и параллельно ключице A. subclavia покидает область шеи, спускаясь вниз по передней поверхно­сти I ребра; она располагается, таким образом, между ключицей и I ребром; проекция ее отвечает здесь середине ключицы. Подключ.вена тоже располагается на I ребре, но кпереди и ниже подключ. артерии, позади ключицы, и далее переходит в spatium antescalenum, где отделена от артерии передней лестн.мышцей. Предлестничный промежуток Данный промежуток отграничен сзади передней лестничной мышцей, спереди - грудинно-щитовидной и грудинно-подъязычной, снаружи прикрыт грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Здесь наиболее латерально располагается луковица внутренней яремной вены, сливающаяся с подключичной веной с образованием венозного угла Пирогова. Далее кнутри лежит блуждающий нерв и общая сонная артерия. Межлестничный промежуток Межлест. пр-к спереди отграничен перед. лестничной м-цей, сзади – сред. лест. мышцей, снизу - 1-м ребром. Здесь над 1-м ребром прох. 2-й отдел подкл. артерии, выше - плечевое спл. От артерии отходит реберно-шейный ствол, дающий первые две м/р арт. и глуб. артерию шеи. Кнутри межлестничный промежуток сообщ-ся с лестнично – позвон. треуг. и далее с пер. средостени-ем, кнаружи - с глуб. клетчаткой латерального треугольника шеи.

СОННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК.Границы: медиально-верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально — грудино-клю-чично-сосковая мышца, вверху — заднее брюшко двубрюшной мышцы. Сон­ный треугольник составляется частично за счет грудино-ключично-сосковой области, частично за счет подподъязычной области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино-ключично-сосковая мышца оттянута кнаружи. Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе уг­ла, который образуют грудино-ключично-сосковая мышца и покрытое третьей фасцией верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. По передней стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом на­правлении верхняя ветвь шейной петли — ramus superior ansae cervicalis (r. de-scendens n. hypoglossi — BNA), образованной ветвями I—III шейных нервов. Ramus superior соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена вы­пуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные арте­рии. Затем, проникая под заднее брюшко m. digastricus и т. stylohyoideus, подъ­язычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника. На уровне верхнего края щитовидного хряща a. carotis communis делится на две ветви. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a. carotis interna лежит глубже и кнаружи, a. carotis externa — поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н. И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху. Чтобы отличить один сосуд от другого, можно пользоваться тем, что на­ружная сонная артерия отдает ряд ветвей, в то время как внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает. Первой ветвью наружной сонной артерии явля­ется верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щи­товидной железе).Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную спереди пересекает сверху изнутри вниз и кнаружи крупный ствол лицевой ве­ны. Так как впадающие в лицевую вену верхняя щитовидная и язычная вены часто связаны между собой анастомозами, в верхнем отделе сонного треуголь­ника образуется венозное сплетение, покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии (Н. И. Пирогов). Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в косо-попе­речном направлении верхний гортанный нерв — п. laryngeus superior (ветвь блуждающего нерва). Отдав позади сосудов ramus externus (к нижнему сжима-телю глотки и к m. cricothyreoideus), нерв продолжает свой путь кпереди (под названием ramus internus). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верх­ней щитовидной артерии) нерв прободает книзу от большого рожка подъязычной кости щитоподъязычную перепонку и распределяется в слизистой оболоч­ке гортани. Наружная ветвь или ствол верхнего гортанного нерва участвует так­же в образовании так называемого депрессорного нерва — п. depres­sor cordis. Депрессорный нерв, идущий вдоль внутренней стенки общей сонной артерии, в толще ее влагалища, образует связи с ветвями симпатического нер­ва, на шее, и участвует в формировании сердечных нервных сплетений.Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренняя яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелето-топически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные кон­цы поперечных отростков шейных позвонков.Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится с т в о л блуждающего нерва. В верхнем отделе сон­ного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.Изнутри к общей артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верх­няя щитовидная артерия, а выше железы — глотка'.В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клуб­ка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной ар­терии.(sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из nil. glos-sopharyngeus, vagus, sympathicus).Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатическийнерв.

ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO

STERNOCLEIDOMASTOIDEA

на границе мед. и лат. треугольников шеи. Грудино-

ключично-сосцевидная мышца прикрывает

медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую

сонную артерию, внутреннюю яремную вену

и блуждающий нерв), который в верхнем отделе

шеи п р о е ц и р у е т с я в д о л ь пер

е д н е г о к р а я э т о й мышцы, а в нижн

е м — п р и к р ы т ее г р у д и н н о й порц

и е й.

Кожа в верхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка ее легко

собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой

и поверхностной фасцией. В пределах средней

трети области располагается m. platysma,

заключенная в футляр, образованный поверхностной

фасцией. Под этой мышцей на собственной

(второй) фасции шеи, образующей

футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

находятся наружная яремная вена, поверхностные

шейные лимфатические узлы и кожные ветви

шейного сплетения спинномозговых нервов.

Наружная яремная вена, v. jugularis externa,

пересекает мышцу в направлении от угла нижней

челюсти к вершине угла, образованного

задним краем грудино-ключично-сосцевидной

мышцы и верхним краем ключицы, где наружная

яремная вена, прободая вторую и третью

фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную

или внутреннюю яремную вену. Следует

помнить, что адвентиция вены сращена с

краями отверстий в фасциях — отсюда опасность

воздушной эмболии при повреждении

наружной яремной вены.

Б о л ь ш о й у ш н о й нерв, п. auricularis

magnus, идет вместе с наружной яремной веной

кзади от нее. Он иннервирует кожу области

занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти.

П о п е р е ч н ы й н е р в шеи, п. transversus

colli, пересекает середину наружной поверхности

грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у

ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю

ветви, причем последняя спускается до

грудино-ключичного сочленения.

Внутри фасциального футляра грудино-ключично-

сосцевидной мышцы вдоль ее заднего

края поднимается вверх малый затылочный

нерв, п. occipitalis minor, иннервирующий кожу

области сосцевидного отростка.

Позади мышцы и ее фасциального футляра

находится сосудисто-нервный пучок. Общее

фасциальное влагалище этого пучка, vagina carotica,

срастается спереди с футляром грудино-

ключично-сосцевидной мышцы и с лопаточно-

ключичной (второй) фасцией, а сзади — с пред-

позвоночной (пятой) фасцией.

Под футляром грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцы в верхней трети области находится

наружная ветвь добавочного нерва — п. accessorius

(его внутренняя ветвь присоединяется к

блуждающему нерву), которая выходит из-под

заднего края мышцы на границе верхней и

средней третей, направляясь к наружной трети

переднего края трапециевидной мышцы в клетчатке

trigonum omotrapezoideum, разделяющей

собственную (вторую) и предпозвоночную (пятую)

фасции шеи. Под верхней половиной гр.ключ.сосц.мышцы медиально располагаются

длинные мышцы головы и шеи, латерально —

передняя и средняя лестничные мышцы. Между

этими мышцами, покрытыми пятой фасцией

шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных

спинномозговых нервов (Ci—Civ) формируется

шейное сплетение, plexus cervicalis. В числе двигательных нервов шейного сплетения следует

назвать диафрагмальный нерв (Civ), n. phrenicus,

который спускается по передней поверхности

m. scalenus anterior (от ее наружного края

к внутреннему), и нижнюю ветвь шейной петли,

г. inferior ansae cervicalis (C111_1v), огибающую

наружную стенку внутренней яремной вены и

соединяющуюся с верхней ветвью (из п. hypoglossus)

в шейную петлю, ansa cervicalis.

Под нижней половиной грудино-ключично-

сосцевидной мышцы, книзу от лопаточно-подь1

язычной, находится описанный ранее saccus caecus

retrosternocleidomastoideus. В глубине, позади

лопаточно-ключичной (третьей) фасции и

общего влагалища сосудисто-нервного пучка,

находится лестнично-позвоночный треугольник

шеи.

ПАХОВЫЙ КАНАЛ, canalis inguinalis, расположен

в нижнем отделе паховой области, над паховой

связкой. Содержимым пахового канала являются

семенной канатик у мужчин и круглая связка

матки у женщин, по передней поверхности которых

проходит п. ilioinguinalis. В состав семенного

канатика входят семявыносящий проток,

ductus deferens, кровеносные сосуды, a. et vv.

deferentiales, aa. testicularis et cremasterica, plexus

venosus pampiniformis, лимфатические сосуды,

нервы, г. genitalis n. genitofemoralis, plexus sympathicus deferentialis, plexus sympathicus testicularis и остаток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования заключены в фасци-

альную оболочку, образованную поперечной

фасцией. В паховом канале выделяют 2 кольца и

4 стенки. Поверхностное паховое кольцо, annulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножко-

выми волокнами, fibrae inter cru rales. Форма

отверстия имеет вид неправильного овала, продольный размер его 2—3 см, поперечный 1 —

2 см. У женщин размеры поверхностного кольца

вдвое меньше. Через поверхностное кольцо,

соответствующее медиальной паховой ямке,

проходит семенной канатик у мужчин и круглая

связка матки у женщин. Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, соответствует со стороны брюшной полости латеральной паховой ямке. Края глубокого кольца уплотнены волокнами поперечной фасции. Передняя стенка пахового канала образована

апоневрозом наружной косой мышцы живота,

задняя стенка — поперечной фасцией, связанной

с горизонтальной ветвью лобковой кости.

Поперечная фасция в трети всех случаев подкрепляется сухожильными волокнами поперечной мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота, сращенными между собой. Нижней стенкой пахового канала является паховая связка.

Пространство между паховой связкой внизу,

нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем

прямой мышцы живота медиально, что соответствует задней стенке пахового канала, выделяют как паховый промежуток. Различают паховые промежутки щелеобразно-овальные и треугольные. При щелеобразно-овальной форме внутренняя косая мышца хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо и при своем сокращении в

виде клапана сжимает семенной канатик. При

треугольной форме пахового промежутка внутренняя косая мышца, не прогибаясь дугообразно

книзу, идет горизонтально и прикрепляется

к влагалищу прямой мышцы. Задняя стенка

пахового канала при таком строении на большем

протяжении не прикрывается мышцами,

размеры пахового промежутка увеличиваются и

он приобретает высокую треугольную форму.

В таких случаях клапанная функция мышц отсутствует и имеются более благоприятные условия

для возникновения паховых грыж. Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней является горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральной границей пахового треугольника является паховая связка. Медиальная граница пахового треугольника — латеральный край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются паховый промежуток и паховый канал.

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКИ ЖИВОТА Кожа стенки живота тонкая, подвижная, для пластиче­ских целей. В нижнем отделе кожа покрыта во­лосами. Подкожная клетчатка обычно хорошо выражена. Поверх. фасция явл-ся про­должением фасций смежных областей. В нижнем отде­ле передней брюшной стенки от нее отщепляется листок (fascia Thompsoni), он внизу фикс-тся к па­ховой связке. В клетчатке брюшной стенки артерии образуют густую сеть из след.сосудов: поверх.ветви надчревной артерии (ramus superficialis a. epigastricae superior), отходящей от вн.груд. артерии; поверх. надчревной (a. epigastrica superficialis) и поверхностной, окружающей подвздошную кость (a. circumflexa ilium superfic.); артерий, отходящих от бедр. артерии; ветвей трех 'послед­них межребер.и поясн.артерий. Вены подкожного слоя хорошо выражены, особенно в окружности пупка. Они связаны анастомозами с глу­б.венами брюшн.стенки, с бок.венами грудн. стенки. Эти вены выступают как вспомог.пути оттока крови лри затруднении движения ее 'по воротн. и ниж. полой венам. Лимф. пути верх. отделов стенки живота следуют в подмыш. узлы (грудные — nodi lympha-tici axillares), а нижних—, в паховые. Часть лимфы от­текает в задние межребер. и поясн. узлы. Иннервируется кожа брюшн. стенки поверхн. боковыми и передн. ветвямя от 6 нижних меж­реб.'нервов и ветвями поясн. сплетения: подвздошно-подчревных (п. iliohypogastricus) и подвздошно-паховых (п. ilioinguinalis) нервов. Собств. фасция брюшно.стенки представлена фибр. пластинкой, покрывающей нар. косую мышцу. Нар.я косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis) начинается от нар.поверхности VII— VIII ребра и поясн.фасции, следует вперед и вниз и прикрепляется к нар. губе крыла подвзд. кости. Остальная часть мыш.волокон перехо­дит в апоневроз, который формирует паховую связку и белую линию живота. Волокна апоневроза у внутренне­го конца 1паховой связки расходятся, образуя щель— наружное отверстие пахового канала Внутренняя.косая мышца живота (m. obliquus inter-nus abdominis) начинается от места слияния листков f. thoracolumbalis, от крыла подвздошной кости и от наружных двух третей паховой связки. Мыш.во­локна расходятся веером, боль. их часть следует кпереди и вверх. Верхними пучками они прикрепляя-тся к нижним краям последних трех ребер, а остал. пучками, подходя к прямой мышце живота, переходят в апоневроз. Попер.мышца живота (m. transversus abdomi­nis) начинается от вн. поверхности шести ниж­них ребер, глуб.пластинки f. thoracolumbalis, крыла подвзд. кости и наружной половины паховой связ-, ки. Большая часть мыш. волокон имеет попер. направление. Место перехода мышцы в апоневроз следует по изогнутой линии—linea semilunaris Spigelii, обращенной выпуклостью кнаружи, и является слабым •местом, где возникают грыжи. Между упомянутыми ши­рокими мышцами живота расположены прослойки рых­лой клетчатки. В клетчатке.между.внутренней косой и поперечной мышцей проходят сегментарно расположен­ные сосуды и нервы (рис. 116). Артерии представлены тремя последними межреберными и четырьмя пояснич­ными. Ход их повторяют одноименные вены. Здесь же проходят шесть нижних межреберных нервов и ветви поясничного сплетения: подвздошно-подчрсвный и под-вздошно-паховый нервы, иннервирующие мыищы перед-небоковой стенки живота.; Прямые мышцы живота (mm. recti abdominis) начи­наются от наружной поверхности хрящей V, VI и VII ребер и мечевидного отростка. Они прикрепляются к лонной кости между лонным сращением и лонным бу-гор.ком. В верхних отделах.мышцы шире и, приближа­ясь к лонной кости, суживаются и становятся толще. Прямые мышцы живота имеют заметные только с пе­редней стороны сухожильные перемычки (intersectiones tendin'eae). Две из них расположены выше пупка, од­на—на его уровне и еще одна, непостоянная, —ниже пупка. Внизу прямые мышцы в 20% случаев дополня­ются пирамидальными мышцами (mm. pyramidalis) протяженностью 5—7 см. Они идут от белой линии живота к лонной кости. Прямые мышцы жи­вота окружены влагалищами, созданными из сухожиль­ных растяжений широких мышц живота. До уровня полукружной линии Дугласа (linea arcuata), следующей 'поперек живота на 3—6 см ниже пупка, передняя стен­ка влагалища составлена из апоневрозов наружной ко­сой мышцы живота и одного листка внутренней косой мышцы, а задняя — из другого листка внутренней косой и сухожильного растяжения поперечной мышцы живо­та. Ниже линии Дугласа апоневрозы всех трех -мышц сливаются и общим листком образуют уже только пе­реднюю стенку влагалища. Задняя стенка влагалища представлена 'здесь лишь поперечной 4^1acциeй. Перед­няя стенка влагалища сращена с прямой мышцей живо­та в зонах расположения сухожильных перемычек, что усложняет выделение мышцы. Задняя поверхность мыш­цы на всем шротяжении отделена рыхлой клетчаткой от стенки влагалища. В этой клетчатке располагается верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior), отходящая от.внутренней грудной артерии и анастомо-эирующая с нижней надчревной артерией (a. epigastri­ca inferior) — ветвью наружной подвздошной артерии. Во влагалище мышцы входят еще конечные ветви меж­реберных и поясничных артерий, нервы. Белая линия живота (linea alba abdominis) расположена по средней линии передней брюшной стен­ки и представлена сращенными апоневрозами широких мышц живота кнутри от прямых мышц. Она тянется от мечевидного отростка до лонного сочленения. Выше пупка ширина линии от 0, 8 до 3 см, ниже пупка состав­ляет 0, 2—0, 3 см. Белую линию пронизывают сосуды и нервы. Образуемые ими отверстия при растяжении брюшной стенки могут превращаться; в щели, где воз­никает грыжа 'белой линии живота. Паховые грыжи бывают косые и прямые. Косой паховой

называется грыжа, грыжевой мешок которой

входит через глубокое паховое кольцо, проходит

через весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под вн. семенной фасцией (внутри

семенного канатика), при этом элементы семенного

канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого

мешка. При врожденных грыжах семенной канатик

располагается кнаружи от грыжевого мешка. Косая

паховая грыжа может спускаться в мошонку у мужчин, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.

Прямой называется паховая грыжа, грыжевой

мешок которой выпячивается в области медиальной

паховой ямки передней брюшной стенки,

растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку.

чевои пузырь, слепая кишка, реже другие органы). При наполнении мезоперитоне-

ально расположенного органа грыжевой мешок

скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть)

в брюшную полость.

Принципы операций при грыжах передней

брюшной стенки состоят в устранении грыжевого

выпячивания и пластическом укреплении

слабого места брюшной стенки для предотвращения

рецидива грыжи. Укрепление брюшной

стенки производят с помощью апоневрозов (апо-

невротическая пластика), или мышц и апоневрозов

(мышечно-апоневротическая пластика), или

мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика).

Операция включает следующие этапы: 1) послойное

рассечение тканей над грыжевым выпячиванием

с учетом топографоанатомических взаимоотношений в данной области; 2) рассечение

грыжевых ворот; 3) выделение грыжевого мешка;

4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого;

5) перевязка и отсечение мешка у его шейки;

6) пластическое закрытие грыжевых ворот. В зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыж. выпячивания применяются разл.

способы вскрытия грыжевого мешка, обработки

его содержимого, пластики грыжевых ворот.

первопричиной пат.выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.

ВОРОТНАЯ ВЕНА (v. portae) составляется позади головки поджелудоч­ной железы чаще всего из двух крупных венозных стволов: v. lienalis и v. me-senterica superior. Самыми крупными притоками их являются v. coronaria ventriculi и v. mesenterica inferior, причем v. coronaria ventriculi чаще впадает в ствол воротной вены у места ее образования, реже — в селезеночную вену, a v. mesenterica inferior впа­дает либо в v. mesenterica superior, либо в v. lienalis. Воротная вена имеет длину 6—8 см и проходит, как и собственная артерия печени, в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая в ней наибо­лее глубокое положение, и вблизи ворот печени делится на правую и левую ветви. Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (порто-кавальные анастомозы). Таковыми являются анастомозы между венами желудка и венами пищевода, между венами прямой кишки, между околопупоч­ными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозы между корнями вен портальной системы (верхняя и нижняя брыжеечные, селезеноч­ная и др.) и венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, ве­ны яичка или яичника и др.). Эти анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены. При резких нарушениях оттока (например, на почве цирроза печени) возникает портальная гипертензия, приводящая к водянке живота.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ расположен в полости малого таза за лонным сращением, но 'при наполнении выходит за его границы, поднимая с собой складку 'брюшины (рис. 144). Это позволяет пунктировать пузырь, проводя иглу 'над лоном по средней линии живота без травмы брюшины. Орган лежит у мужчин на предстательной железе, по­зади расположены семенные пузырьки с семявыносящи-ми протоками. У женщин мочевой пузырь расположен на мочеполовой диафрагме. К его нижнезадней поверх­ности прилежат нижняя треть матки и влагалище. Сли­зистая оболочка пузыря имеет выраженные складки, расправляющиеся при заполнении его жидкостью. Ли­шен складчатости лишь треугольной формы участок дна •мочевого пузыря, где нет подслизистого слоя. Этот мо-чепузырный треугольник Льето у своей вершикы имеет внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основанис его представлено складкой слизистой оболочки, следующей от устья одного мочеточника до устья друго­го. Часть пузыря, лежащая позади треугольника, зани­мает 'наиболее низкое положение. Здесь у больных моче­каменной болезнью обычно обнаруживают камни. Стен­ка пузыря имеет мышечный жом вокруг мочеиспуска­тельного капала (sphincter vesicale), составляющий не­произвольный сфинктер. Произвольный сфинктер рас­положен в участке, где канал проходит через m. trans-versus perinei profundus. Мочевой пузырь кро.воснабжа-ется от аа. vesicalis superior et inferior. Вены пузыря об­разуют сплетения в стенке органа и на его поверхно­сти — plexus venosus vesicalis. Оттекает кровь в систему внутренней подвздошной вены. Лимфатические сосуды отводят лимфу в nodi lymphatic! iliaci interni et externi, а от шейки органа—'в nodi lymphatic; promontorii. Ин-нервируется мочевой пузырь III—IV крестцовыми спин­номозговыми нервами и ветвями подчревного сплетения симпатических 'нервов. Мочеиспускательный канал мужчины (urethra mascu-lina) состоит из предстательной, перепончатой и губча­той частей. Длина его 18—20 см. Просвет канала позво­ляет проводить катетер диаметром до 1 см. Канал обра­зует два изгиба: внутренний, огибающий нижний край лонного сочленения, и наружный, на месте перехода не­подвижной части мочеиспускательного канала в по­движную. Первый изгиб находится в перепончатой части уретры и является стабильным, второй соответствует луковичному утолщению губчатого тела мочеиспуска­тельного канала, он исчезает при подведении полового члена к передней стенке живота. Мочеиспускательный канал имеет три естественных сужения: в стенке моче­вого пузыря, в перепончатом отделе и у наружного от­верстия уретры. Различают три 'его [расширения: в пред­стательной части, в бульбарной части и в области голов-•ки полового члена. Указанные особенности 'в строении мочеиспускательного канала имеют значение при кате­теризации. Предстательная часть мочеиспускательного канала протяженностью 3—4 см начинается от мочевого пузы­ря. Представляет собой веретенообразное расширение, имеющее на задней стенке семенной 'бугорок и устья се-мявыбрасывающих каналов, а с боков — устья протоков предстательной железы. Перепончатая часть мочеиспу­скательного канала 'протяжением до 1, 5 — 2 см соответ­ствует участку прохождения канала через мочеполовую диафрагму. Здесь уретра имеет наименьший диаметр (4, 5 мм) и выраже