Толстая кишка

Толстая кишка (inteslinum crassum) подразделяется на слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную кишки и прямую кишку. Толстая кишка располагается в брюшной полости и в полости малого таза, ее длина колеблется от 1, 5 до 2 м. Ширина (диаметр) слепой кишки достигает 7 см, затем просвет толстой кишки постепенно уменьшается до 4 см у нисходящей ободочной кишки.

Из тонкой кишки в толстую поступают жидкие непереваренные остатки, которые подвергаются воздействию бактерий, населяющих толстую кишку. В толстой кишке всасываются вода, минеральные вещества, выделяются кальций, магний, фосфаты, соли тяжелых металлов. В конечном итоге в толстой кишке скапливаются непереваренные остатки пищи, из которых образуется кал, удаляемый из организма через прямую кишку.

Толстая кишка отличается от тонкой диаметром, отростками брюшины длиной 4-5 см, заполненными жиром, типичными вздутиями (гаустры), отделенными друг от друга глубокими бороздами, и тремя продоль- ными мышечными лентами шириной около 1 см каждая, образованными наружным продольным слоем мускулатуры (рис. 30). Ленты идут от основания червеобразного отростка, отходящего от слепой кишки, и до начала прямой кишки. Брыжеечная лента (taenia mesocolica) соответствует месту прикрепления брыжейки к поперечной и сигмовидной ободочным кишкам или линии прикрепления восходящей и нисходящей ободочных кишок к задней брюшной стенке. Сальниковая лента (taenia omentlalis) проходит по передней поверхности поперечной ободочной кишки, там, где к ней прикрепляется большой сальник и где от ободочной кишки отходят сальниковые отростки. Свободная лента (taenia libera) располагается на передней (свободной) стороне восходящей и нисходящей ободочных кишок и на нижней стороне поперечной ободочной кишки. Гаустры образуются в результате несоответствия длины лент и участков

Рис. 30. Фрагмент поперечной ободочной кишки: 1 - стенка кишки; 2 - полулунные складки; 3 - брыжеечная лента; 4 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 5 - гаустры ободочной кишки; 6 - свободная лента; 7 - сальниковые отростки; 8 - большой сальник; 9 - сальниковая лента

ободочной кишки между ними. Внутренний циркулярный слой мышечной оболочки в области гаустр тоньше, чем между ними.

Слизистая оболочка толстой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, в котором различают три вида клеток (кишечные эпителиоциты с исчерченной каемкой, бокаловидные энтероциты и кишечные бескаемчатые энтероциты, не имеющие щеточной каемки). Микроворсинки у эпителиальных клеток короткие. В апикальной части этих клеток находятся секреторные гранулы. Клетки выделяют мукоид, содержащий иммуноглобулин А. Количество бокаловидных клеток в эпителиальном покрове значительно больше, чем у тонкой кишки. Очень редко встречаются кишечные энтероэндокриноциты и энтероциты с ацидофильными гранулами (клетки Панета). Такие клетки имеются лишь у детей, а у взрослых только у червеобразного отростка. Восстановление эпителия толстой кишки происходит путем митотического деления мелких незрелых цилиндрической формы (бескаемчатых) клеток, расположенных в области дна толстокишечных крипт. У нисходящей сигмовидной, ободочных и прямой кишок в апикальных отделах незрелых клеток имеется большое количество секреторных вакуолей. Это так называемые вакуолизированные клетки, вакуоли которых вблизи поверхности

эпителия выделяются и клетки превращаются в каемчатые. Свободная поверхность слизистой оболочки толстой кишки выполняет преимущественно всасывательную функцию, эпителиальная выстилка крипт - сек- реторную и регенераторную функции. Толстая кишка не имеет ворсинок, ноу нее много образованных слизистой оболочкой и подслизистой основой складок полулунной формы, которые располагаются между лентами на границах между гаустрами. У толстой кишки значительно больше крипт, расположенных равномерно. Длина каждой крипты достигает 0, 4-0, 7 мм. В слизистой оболочке и подслизистой основе залегают одиночные лимфоидные узелки, а также групповые лимфоидные узелки (см. «Органы кроветворения и иммунной системы»). Мышечная пластинка слизистой оболочки более развита, чем у тонкой кишки. В ней различают внутренний циркулярный слой и наружный, в котором пучки миоцитов лежат частично продольно, частично - косо.

Подслизистая основа образована рыхлой неоформленной соединительной тканью, в которой проходят кровеносные сосуды и нервные волокна. Мышечная оболочка сформирована циркулярно расположенными гладкими миоцитами. Продольный слой концентрируется в виде мышечных лент.

Содержимое тонкой кишки проходит в толстую (в слепую кишку) через узкое щелевидное подвздошно-слепокишечное отверстие (ostium ileocaecale). В месте впадения подвздошной кишки в толстую имеется сложное анатомическое устройство - подвздошно-слепокишечный клапан (баугиниева заслонка) (valva ileocaecalis), снабженный мышечным круговым сфинктером. Этот клапан, замыкающий подвздошно-слепокишечное отверстие, имеет вид воронки, обращенной узкой частью в просвет слепой кишки (рис. 31). Клапан периодически открывается, пропуская содержимое небольшими порциями из подвздошной кишки в слепую кишку. При повышении давления в слепой кишке под- вздошно-слепокишечный клапан смыкается (закрывается), препятствуя обратному затеканию содержимого толстой кишки в тонкую кишку.

Рис. 31. Подвздошно-слепокишечный переход. Передняя стенка подвздошной и слепой кишок удалена: 1 - сальниковые отростки; 2 - полулунные складки кишки; 3 - подвздошная кишка; 4 - брыжейка аппендикса; 5 - аппендикс (червеобразный отросток); 6 - отверстие аппендикса; 7 - слепая кишка; 8 - уздечка подвздошно-слепокишечного клапана; 9 - подвздошно-слепокишечный клапан (верхняя и нижняя губы); 10 - гаустры ободочной кишки; 11 - свободная лента

Слепая кишка (c d aecum) расположена в правой подвздошной ямке, покрыта брюшиной со всех сторон, но брыжейки не имеет. Длина и ширина слепой кишки примерно равны (7-8 см). Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а ее передняя поверхность свободная, прилежит к передней брюшной стенке. Положение слепой кишки у взрослых очень вариабельно. Она может находиться выше уровня верхней передней подвздошной ости или довольно низко - у входа в малый таз. На задне-медиальной поверхности слепой кишки внизу сходятся в одной точке ленты ободочной кишки. Здесь от нижней стенки слепой кишки отходит имеющий брыжейку червеобразный отросток (appendix vermiformis), являющийся органом иммунной системы. Длина червеобразного отростка 6-8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон (расположен интраперитониально).

С практической точки зрения очень важно знать проекцию основания червеобразного отростка на переднюю стенку брюшной полости. Основание червеобразного отростка проецируется на переднюю брюшную стенку на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую верхнюю переднюю подвздошную ость и пупок (точка МакБурнея). Чаще всего основание червеобразного отростка проецируется на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости (точка Ланца).

Расположение отростка зависит от его длины и места расположения слепой кишки. Червеобразный отросток расположен, в основном, в правой подвздошной ямке, но может находиться выше или ниже. Направление червеобразного отростка может быть нисходящим (40-45%), латеральным (17-20%) или восходящим (13%). При восходящем положении червеобразный отросток нередко располагается позади слепой кишки.

Слепая кишка непосредственно переходит в восходящую ободочную

кишку (colon ascendens), длина которой составляет 14-18 см. Сзади восходящая ободочная кишка прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки и к большой поясничной мышце, спереди - к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости. Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и с боков (расположена мезоперитонеально).

У нижней поверхности печени, изогнувшись примерно под прямым углом (правый печеночный изгиб, flexura coli dextra), восходящая ободочная

кишка переходит в поперечную ободочную кишку (cdolon transvdersum) длиной 25-30 см, которая пересекает брюшную полость справа налево. В левой части брюшной полости, у нижнего конца селезенки поперечная ободочная кишка вновь изгибается (левый селезеночный изгиб, flexura coli sindistra), поворачивает вниз и переходит в нисходящую ободочную кишку. Положение поперечной ободочной кишки очень изменчиво и зави- сит от длины кишки, типа телосложения, возраста. Поперечная ободочная кишка чаще располагается в виде дуги, выпуклость которой направлена книзу. В детском возрасте чаще встречается короткая поперечная ободочная кишка. У лиц брахиморфного телосложения поперечная ободочная кишка чаще лежит поперечно, у лиц долихоморфного типа телосложения она сильно провисает книзу, спускаясь даже ниже пупка (гирляндовидная форма).

Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитонеально), имеет брыжейку. С помощью брыжейки поперечная ободочная кишка прикрепляется к задней стенке брюшной полости, благодаря чему она обладает значительной подвижностью. К поперечной ободочной кишке брыжейка подходит на уровне брыжеечной ленты. Сверху к правому изгибу поперечной ободочной кишки прилежат печень и желудок, к левому изгибу - селезенка, снизу - петли тонкой кишки, сзади - двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке поперечная ободочная кишка прилежит к передней брюшной стенке, а наполненный желудок оттесняет ее книзу и она отходит от брюшной стенки.

Нисходящая ободочная кишка (colon descdndens), длиной от 12 до 15 см, начинается от левого изгиба поперечной ободочной кишки, идет вниз и достигает уровня левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Нисходящая ободочная кишка располагается в левом отделе брюшной полости. Задней поверхностью кишка прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздошной мышце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность кишки соприкасается с передней брюшной стенкой, справа от кишки находятся петли тонкой кишки, слева - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).

Сигмовидная ободочная кишка (cdlon sigmoideum) расположена в левой подвздошной ямке. Она проходит от уровня гребня подвздошной кости вверху до крестцово-подвздошного сочленения внизу, на уровне которого переходит в прямую кишку. Длина сигмовидной ободочной

кишки у взрослого человека колеблется от 15 до 67 см. Кишка располагается в виде двух петель, форма и величина которых подвержены значительным индивидуальным вариациям. Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитонеально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Брыжейка обеспечивает значительную подвижность сигмовидной кишки.

Прямая кишка (rdectum) является конечной частью толстой кишки, в ней накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Прямая кишка расположена в полости малого таза. Ее длина у взрослого человека составляет, в среднем, 15 см, а диаметр колеблется от 2, 5 до 7, 5 см. Позади прямой кишки располагаются крестец и копчик. Спереди от нее у мужчин находятся предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище.

Прямая кишка образует два изгиба. Верхний крестцовый изгиб (flexura sacralis) в передне-заднем направлении (крестцовый) соответствует вогнутости крестца, к передней поверхности которого прилежит прямая кишка. У копчика прямая кишка поворачивает кзади и вниз, огибая его верхушку, где образует второй изгиб, промежностный (flexura perinealis), обращенный вогнутостью назад. Верхний отдел прямой кишки, соответствующий крестцовому изгибу, расположен в полости таза (тазовый). Книзу кишка расширяется, образуя ампулу (dampula rdecti), диаметр которой при наполнении может увеличиваться. Конечный отдел прямой кишки, который направляется кзади и вниз, называется заднепроходным каналом (candalis andalis). Он проходит сквозь тазовое дно и заканчивается задним проходом (anus). Длина верхней части прямой кишки 12-15 см, заднепроходного канала (анальной части) - 2, 5-3, 7 см.

Слизистая оболочка прямой кишки образует в верхнем отделе поперечно расположенные складки (рис. 32). В нижнем отделе прямой кишки имеются продольные складки - заднепроходные столбы (columnae andales). Между этими складками расположены углубления - заднепро- ходные пазухи (sdinus andales), хорошо выраженные у детей. Эпителий та- зового отдела и ампулы прямой кишки - однослойный цилиндрический, крипт меньше, чем у вышележащих отделов толстой кишки. Слизистая оболочка заднепроходного канала не имеет крипт. Здесь однослойный цилиндрический эпителий слизистой оболочки сменяется многослойным кубическим. У анального канала совершается резкий переход от многослойного кубического к многослойному плоскому неороговевающему эпителию. Продольные пучки миоцитов мышечной оболочки

Рис. 32. Прямая кишка, вид спереди. Передняя стенка кишки удалена: 1 - слизистая оболочка; 2 - поперечные складки прямой кишки; 3 - заднепроходные столбы; 4 - зад непроходные синусы; 5 - заднепроходные заслонки 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднег прохода; 8 - внутренний сфинктер заднего проход

расположены у прямой кишки не в виде трех лент, а сплошным слоем. Внутренний циркулярный мышечный слой, утолщаясь в об- ласти заднепроходного канала, образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Непосредственно под кожей лежит образованный исчерченными (поперечнополосатыми) мышечными волокнами кольцеобразный наружный (произвольный) сфинктер, который входит в состав мышц промежности. Оба сфинктера (внутренний непроизвольный и наружный произвольный) замыкают задний проход и открываются при акте дефекации.

Слепая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки покрыты брюшиной со всех сторон (лежат внутрибрюшинно - интраперитонеально). Восходящая и нисходящая ободочные кишки, покрытые брюшиной спереди и с боков, занимают среднее положение по отношению к брюшине - лежат мезоперитонеально, их задняя поверхность серозной оболочки не имеет. Верхняя часть прямой кишки лежит интраперитонеально, средняя - мезоперитонеально, а нижняя брюшиной не покрыта, находится вне брюшины, т. е. лежит экстраперитонеально.

Кровоснабжение толстой кишки. Слепая, ободочная и прямая кишка кровоснабжается ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий. К слепой кишке направляются подвздошно-ободочная артерия и ее ветви (восходящая артерия, передняя и задняя слепокишечные артерии). К червеобразому отростку подходит артерия червеобразного отростка. Восходящая ободочная кишка кровоснабжается ветвями правой ободочной артерии, поперечная ободочная кишка - ветвями средней ободочной артерии. Ветви нижней брыжеечной артерии направляются к нисходящей ободочной кишке - левая ободочнокишечная артерия, к сигмовидной обо- дочной кишке - сигмовиднокишечные артерии, к прямой кишке - верхняя

прямокишечная артерия. К прямой кишке идут также ветви внутренней подвздошной артерии - средние и нижние прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю бры- жеечные вены, являющиеся притоками воротной вены, а также во внутренние подвздошные вены (от прямой кишки).

Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечным лимфатическим узлам (от слепой кишки и червеобразного отростка), к брыжеечно-ободочным (околоободочным, правым, средним и левым ободочным) - от восходящей, поперечной и нисходящей ободочных кишок, к нижним брыжеечным (сигмовидным) - от сигмовидной ободочной кишки. От прямой кишки лимфатические сосуды направляются преимущественно к лимфатичес- ким узлам таза.

Ободочная кишка получает иннервацию по блуждающим нервам (сиг- мовидная кишка - по тазовым внутренностным нервам) и по симпатическим нервам из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическими) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения, а также из верхнего и нижних подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуются прямокишечные сплетения.

Возрастные особенности толстой кишки. У человека любого возраста длина толстой кишки примерно равна длине тела. В отличие от взрослого человека у новорожденного нет сальниковых отростков, продольные ленты ободочной кишки видны слабо, гаустры отсутствуют до 6 мес, сальниковые отростки - до двух лет. К концу первого года жизни толстая кишка удлиняется до 83 см, а к 10 годам ее длина достигает 118 см. Обычное строение, характерное для взрослого, устанавливается после 3-4 лет.

Слепая кишка новорожденного имеет конусовидную форму, лежит интраперитонеально, имеет брыжейку. Кишка расположена высоко, описано даже ее поперечное расположение. Однако уже в течение первого года жизни ребенка слепая кишка опускается и занимает к 3 годам характерное для взрослого положение. Подвздошно-кишечное отверстие у новорожденного узкое (2-2, 5 мм). У детей старше одного года оно становится щелевидным. Подвздошно-слепокишечный клапан новорожденного имеет вид небольших складок. Формирование этого клапана начинается в конце первого года жизни. Отверстие червеобразного отростка широкое. Длина и расположение червеобразного отростка варьируют в широких пределах.

Слепая кишка принимает типичный для взрослого человека вид после 7 лет. Слепая кишка опускается в правую подвздошную ямку к 14 годам, по мере роста восходящей ободочной кишки.

Восходящая ободочная кишка у новорожденных развита слабо, имеет длину 4-5 см, прикрыта печенью. К 4 мес печень прилежит к верхней ее части, к 7 годам восходящая кишка спереди покрыта сальником. В под- ростковом и юношеском возрасте восходящая ободочная кишка приобретает типичное для взрослого человека строение. Кишка достигает максимального развития к 40-50 годам.

Поперечная ободочная кишка у новорожденного спереди покрыта печенью. У детей первого года жизни длина поперечной ободочной кишки составляет 26-28 см, к 10 годам она увеличивается до 35 см, наиболее длинная поперечная ободочная кишка у людей старческого возраста. Брыжейка поперечной ободочной кишки у новорожденного короткая, но достаточно подвижная. Нисходящая ободочная кишка длиннее восходящей в 1, 5-2 раза. В течение первого года жизни ее длина удваивается, к 5 годам утраивается, в 10 лет длина нисходящей ободочной кишки около 16 см. В дальнейшем длина продолжает немного увеличиваться и достигает наибольшего значения в старческом возрасте.

Сигмовидная ободочная кишка у новорожденного расположена высоко в брюшной полости и имеет длинную брыжейку. Ее широкая и длинная петля, находящаяся в правой половине брюшной полости, иногда соприкасается со слепой кишкой. К 5 годам петля сигмовидной кишки располагается над входом в малый таз, к 10 годам длина кишки составляет около 38 см, а ее петля опускается в полость малого таза.

Прямая кишка у новорожденного имеет цилиндрическую форму, лишена ампулы и изгибов, складки не выражены. Длина прямой кишки у новорожденного составляет 5-6 см. В возрасте 1-3 лет завершается формирование ампулы, а после 8 лет - изгибов. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Значительный рост прямой кишки наблюдается после 8 лет. К концу подросткового возраста прямая кишка имеет длину 15-18 см, а ее диаметр равен 3, 2-5, 4 см.

ПЕЧЕНЬ

Печень (hepar) - самая крупная железа человека. Масса печени достигает 1, 5 кг. Печень участвует в обмене белков, углеводов, жиров, витаминов и др. Среди многочисленных функций печени весьма важны защитная и желчеобразовательная.

Печень расположена в брюшной полости под диафрагмой, справа. Лишь небольшая часть печени заходит у взрослого человека влево от срединной линии. Передне-верхняя (диафрагмальная) поверхность печени facies diaphragmatica) выпуклая соответственно вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит. На ней видно сердечное вдавление (impressio cardiaca). Передний край печени острый. Нижняя (висцеральная) поверх- ность (facies visceralis) имеет ряд вдавлений, образованных органами, которые прилежат к ней. На левой доле печени имеется желудочное вдавление (impressio gastrica) - след прилежания передней поверхности желудка. На задней части левой доли видно пищеводное вдавление (impre'ssio oesophageale). Справа от него на правой доле имеется почечное вдавление (impressio renalis), а левее его, рядом с бороздой нижней полой вены, - надпочечниковое вдавление (impressio suprarenalis). На висцеральной поверхности, возле нижнего края печени, находится ободочно-кишечное вдавление (impre'ssio co'lica), появившееся в результате прилежания к печени правого (печеночного) изгиба ободочной кишки.

Серповидная связка (lig. falciforme), представляющая собой дубликатуру брюшины, переходящей с диафрагмы на печень, делит диафрагмальную поверхность печени на две доли: большую правую (lo'bus dexter) и значительно меньшую левую (lo'bus sinister). На висцеральной поверхности печени видны две сагиттальные и одна поперечная борозды (рис. 33). Поперечная борозда носит название ворот печени (porta hepatis). Здесь в печень входят воротная вена, собственная печеночная артерия и нервы, а выходят общий печеночный проток, лимфатические сосуды. Сагиттальные борозды отделяют расположенную кпереди квадратную долю (lobus quadratus) и расположенную кзади хвостатую долю (lobus caudatus). От хвостатой доли отходят вперед два отростка. Один из них, хвостатый отросток (processus caudatus), располагается между воротами печени и бороздой нижней полой вены. Не прерываясь, он продолжается в вещество правой доли печени. Другой, сосочковый отросток (processus papillaris), также направлен вперед и упирается в ворота печени, рядом со щелью венозной связки. В передней части правой сагиттальной борозды, между квадратной и собственно правой долями печени расположен желчный пузырь, в ее задней части лежит нижняя полая вена. Левая сагиттальная борозда в своей передней части содержит круглую связку печени (lig. teres hepatis), которая до рождения представляла собой пупочную вену. В заднем отделе этой борозды помещается заросший венозный проток (ductus venosus), соединявший у плода пупочную вену с нижней полой веной.

Рис. 33. Печень, вид снизу. Висцеральная поверхность: 1 - левая доля; 2 - левая треугольная связка; 3 - пищеводное вдавление; 4 - венозная связка; 5 - сосочковый отросток; 6 - хвостатая доля; 7 - хвостатый отросток; 8 - воротная вена; 9 - нижняя полая вена; 10 - надпочечниковое вдавление; 11 - задняя часть диафрагмальной поверхности; 12 - место перехода брюшины; 13 - почечное вдавление; 14 - правая треугольная связка; 15 - денадца- типерстно-кишечное вдавление; 16 - правая доля; 17 - ободочно-кишечное вдавление; 18 - желчный пузырь; 19 - квадратная доля; 20 - пузырный проток; 21 - круглая связка печени; 22 - общий желчный проток; 23 - общий печеночный проток; 24 - собственная печеночная артерия; 25 - сальниковый бугор; 26 - желудочное вдавление

В настоящее время принято деление печени на две доли, пять секторов и восемь постоянных сегментов. Доля - это часть печени, кровоснабжаемая одной ветвью печеночной артерии (правой или левой) и одной ветвью воротной вены (правой или левой), из этой части печени выходит соответствующий печеночный проток. Сектор - это участок печени, кровоснабжаемый ветвью воротной вены II порядка и такой же ветвью

печеночной артерии, из которого выходит секторальный желчный проток. Сегмент - это участок печеночной ткани, кровоснабжаемый ветвью воротной вены III порядка и соответствующей ветвью печеночной артерии, из которого выходит сегментарный желчный проток. Сегмент имеет до некоторой степени обособленное кровоснабжение, иннервацию и отток желчи. Нумерация сегментов, если смотреть на висцеральную поверхность печени снизу, идет от борозды полой вены против часовой стрелки (рис. 34).

Рис. 34. Проекция сегментов печени (I - VIII) на диафрагмальную (А) и висцеральную (Б) поверхности

Печень имеет мягкую консистенцию, красно-бурый цвет. Поверхность печени гладкая, блестящая благодаря покрывающей ее со всех сторон серозной оболочке, кроме части ее задней поверхности, где брюшина переходит с печени на нижнюю поверхность диафрагмы. На разрезе видно мелкозернистое строение печеночной паренхимы.

Под брюшиной находится фиброзная оболочка (глиссонова капсула), соединительная ткань которой уходит в глубь печени, где прослойки соединительной ткани разделяют ее паренхиму на гексагональные

Рис. 35. Схема строения (и кровоснабжения) печеночной дольки: 1 - воротная вена; 2 - печеночная артерия; 3 - сегментная вена и артерия; 4 - междольковые вена и артерия; 5 - вокругдольковые вена и артерия; 6 - внут- ридольковые гемокапилляры (синусоидные сосуды); 7 - классическая печеночная долька; 8 - центральная вена; 9 - поддольковая (собирательная) вена;

10 - печеночная вена

(классические) дольки призматической формы диаметром около 1, 5 мм (рис. 35). Число долек у человека достигает 500 000. Однако у человека, в отличие от некоторых животных (верблюд, медведь, свинья), печеночные дольки плохо отграничены друг от друга в связи со слабым развитием соединительнотканных прослоек. Внутри прослоек расположены конечные ветви воротной вены и печеночной артерии, а также междольковые желчные протоки и лимфатические сосуды.

Печень, в отличие от всех других органов, получает кровь из двух ис- точников: артериальную из собственной печеночной артерии, венозную из воротной вены. Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости (желудка, кишок, поджелудочной железы, селезенки и большого сальника). Войдя в ворота печени, оба сосуда (печеночная артерия и воротная вена) распадаются на долевые, сегментарные и т.д. вплоть до междольковых вен и артерий. Эти сосуды проходят вдоль боковых поверхностей классических печеночных долек вместе с междольковым желчным протоком, образуя печеночные триады. От междольковых сосудов под прямым углом отходят вокругдольковые сосуды, окружающие дольку наподобие кольца. От вокругдольковой вены начинаются синусоидные кровеносные капилляры диаметром до 30 мкм и длиной 300-500 мкм, которые следуют к центру дольки, где вливаются в центральную вену дольки. На пути следования к центральной вене синусоидные капилляры сливаются с артериальными капиллярами, которые отходят от вокругдольковой артерии. Выйдя из дольки, центральная вена впадает в поддольковую. Сливаясь друг с другом, поддольковые вены формируют более крупные венозные сосуды системы печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену. Междольковые и вокругдольковые артерии являются сосудами мышечного типа. У одноименных вен мы- шечная оболочка развита слабо, она более развита в зоне отхождения синусоидных сосудов, где образует сфинктеры. Через 1 г печеночной ткани проходит около 0, 85 мл крови в минуту, в течение 1 ч вся кровь несколько раз проходит через синусоидные капилляры печени.

Долька печени образована гепатоцитами, которые располагаются рядами и образуют неровной формы тяжи (печеночные трабекулы), между ними проходят кровеносные капилляры. Печеночные клетки в трабекулах (пече- ночных балках) располагаются двумя рядами так, что между ними находится желчный капилляр (каналец), а между трабекулами - синусоидные капилляры (рис. 36). Такое строение способствует осуществлению гепатоцитами секреции в двух направлениях: в желчные канальцы - желчи, в кровеносные капилляры - глюкозы, мочевины, жиров, витаминов и т. д.

Рис. 36. Схема строения печеночной балки: 1 - вокругдольковая вена; 2 - гепатоцит; 3 - печеночная балка; 4 - синусоидный сосуд; 5 - вокругсинусоидное пространство (пространство Диссе); 6 - центральная вена; 7 - вокругсинусоидный липоцит; 8 - желчный капилляр; 9 - звездчатый макрофагоцит; 10 - эндотелиальная клетка; 11 - вокругдольковый желчный проток; 12 - вокругдольковая артерия

Между стенкой синусоидного капилляра и цитолеммой гепатоцитов расположено вокругсинусоидальное пространство (пространство Дис- се). В это пространство проникают многочисленные микроворсинки печеночных клеток - гепатоцитов, а также отростки перисинусоидальных липоцитов - фиброцитоподобных клеток, поглощающих капли липидов. В пространствах Диссе имеются ретикулярные волокна, оплетающие печеночные балки.

Гепатоциты - клетки полигональной формы, диаметром 20-25 мкм. Большинство гепатоцитов человека - одноядерные клетки (75-80%), остальные - двухили многоядерные. Встречаются крупные полиплоидные ядра, число которых увеличивается по мере старения человека. В зависимости от количества и состава включений (гликоген, липиды, пигменты) цитоплазма гепатоцитов выглядит крупноили мелкоячеистой.

Гепатоциты очень богаты митохондриями (до 100 и более в одной клетке), элементами зернистой и незернистой цитоплазматической сети и комплекса Гольджи, полирибосомами, лизосомами, микротельцами, содержащими ферменты метаболизма жирных кислот. Во многих лизосомах накапливается липофусцин. В гепатоцитах особенно много отложений гликогена, которые представлены скоплениями мелких зерен (диаметром 15, 0-40, 0 нм каждое), располагающихся в виде розеток вблизи незернистой эндоплазматической сети. Содержание гликогена в гепатоцитах наибольшее при углеводном питании, меньше - при белковом и самое незначительное - при жировом рационе и голодании. Выраженность клеточных органелл зависит от функционального состояния кле- ток. При голодании число элементов эндоплазматической сети значительно уменьшается, при белковом питании - увеличивается. На рибосомах гранулярного эндоплазматического ретикулума гепатоцитов синтезируются различные белки (альбумины, глобулины, фибриноген и др.), которые выделяются путем экзоцитоза и попадают в кровь синусоидных капилляров. Эндоплазматическая сеть гепатоцитов синтезирует также липопротеины: белковый компонент - на рибосомах зернистой сети, липидный - в гладкой сети. Синтезированные продукты поступают в комплекс Гольджи, из которого эвакуируются с помощью везикул. Липопротеины также поступают в кровь синусоидов. Незернистая эндоплазматическая сеть осуществляет детоксикацию различных веществ, всосавшихся в кишечнике.

Синусоидные кровеносные капилляры имеют собственную стенку, образованную двумя типами клеток: плоскими эндотелиальными клетками и расположенными между ними звездчатыми макрофагами - клетками Купфера. Последние имеют неправильную форму и длинные отростки, свободно свисающие в просвет капилляра, куда впячивается и ядросодержащая часть клеток. Большая часть поверхности клетки контактирует с кровью. В купферовских клетках (звездчатых макрофагах) имеются множество лизосом, пиноцитозных и фагоцитозных пузырьков, элементы зернистой эндоплазматической сети, митохондрии, слабо выраженный комплекс Гольджи, множество мембранных трубочек.

Звездчатые макрофаги в различной степени прикреплены к стенке кровеносного капилляра и обладают выраженной фагоцитарной активностью (фиксированные макрофаги). Эти клетки поглощают различные частички, микроорганизмы, фрагменты поврежденных эритроцитов. Заполненные фагоцитированным материалом клетки округляются, попадают в просвет капилляра и либо целиком, либо фрагментируясь, уносятся током крови. Возможно, купферовские клетки доставляют продукты питания гепатоцитам. Об этом свидетельствует тесное переплетение отростков гепатоцитов и макрофагоцитов в пространствах Диссе. Кроме того, купферовские клетки защищают гепатоциты от многих токсичных веществ. В купферовских клетках обнаруживается высокая активность пероксидазы, что свидетельствует об их бактерицидном действии. В отличие от макрофагоцитов в эндотелиальных клетках пероксидаза не обна- руживается.

Синусоидные гемокапилляры, в отличие от других кровеносных капилляров, не имеют базальной мембраны. В цитоплазме эндотелиальных клеток имеются ситовидные участки, или решетчатые пластинки, - истонченные участки, пронизанные множеством узких пор диаметром до 100 нм. Через эти участки синусоидные капилляры сообщаются с пространствами Диссе (Wisse Е., 1974). Цитолемма эндотелиальных клеток содержит множество макро- и микропиноцитозных пузырьков, последние имеют диаметр около 50 нм.

В отличие от кровеносных капилляров желчные канальцы (капилляры) (canaliculi biliferes) не имеют собственной стенки. Цитоплазматичес- кая мембрана соседних гепатоцитов образует стенку желчного канальца. Иными словами, желчные канальцы (диаметром от 0, 5 до 1 мкм) являются расширенными зонами межклеточных щелей между рядами гепатоцитов, в которые свободно свисают микроворсинки печеночных клеток. У желчных канальцев, располагающихся внутри печеночных балок, имеются короткие слепые ответвления - промежуточные канальцы Геринга, заходящие между гепатоцитами, образующими стенки канальцев, и ограниченные запирающими зонами (десмосомами). На цитоплазматической мембране соседних гепатоцитов, образующих желчный каналец, имеются небольшие желобки. В местах межклеточных щелей возле канальцев и на границе с пространством Диссе имеются запирающие зоны и многочисленные десмосомы. Благодаря этому желчные канальцы не сообщаются с пространствами Диссе и с кровеносными синусоидными капиллярами.

Итак, каждая печеночная клетка одной стороной контактирует с просветом желчного канальца, другой - соприкасается со стенкой кровеносного капилляра.

Желчные канальцы начинаются слепо вблизи центральной вены и направляются к периферии дольки, где переходят в короткий желчный проток (холангиолу), ограниченную 2-3 мелкими клетками овальной формы. Клетки указанных протоков мелкие, с крупными ядрами, бедные органеллами. В них полностью отсутствует гликоген. Холангиолы открываются в междольковый (вокругдольковый) желчный проток (ductus interlobularis). Междольковые протоки, сливаясь и укрупняясь, образуют правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister). Последние, соединяясь в воротах печени, образуют общий печеночный проток длиной 4-5 см. При слиянии общего печеночного и пузырного протоков образуется общий желчный проток (ductus choledochus).

Наряду с морфофункциональной единицей печени - гексагональной (классической) долькой выделяют портальную печеночную дольку, которая объединяет участки трех соседних гексагональных долек таким образом, что в ее центре находится триада (портальная зона), а углы тре- угольника этой дольки достигают центральных вен смежных долек.

Гепатоциты постоянно вырабатывают желчь. За сутки из печени выделяется от 0, 5 до 1 л желчи золотистого цвета. рН желчи колеблется в пределах от 7, 8 до 8, 6. Содержание воды в печеночной желчи составляет 95-98%. Желчь содержит соли желчных кислот, билирубин, холестерин, жирные кислоты, лецитин, ионы натрия, калия, углерода, хлора, НСО^-₃ и др. Желчные кислоты образуются в гепатоцитах из холестерина, по- ступающего из крови в составе различных липопротеинов. Билирубин и другие желчные пигменты поступают из селезенки, частично образуются в печени (звездчатые макрофагоциты). Билирубин, связанный с альбуминами, переносится с кровью и поступает в пространство Диссе, а из него - в гепатоциты, где, соединяясь с глюкуроновой кислотой, становится малорастворимым и выделяется в желчь. Стероидные гормоны из крови также поступают в гепатоциты, часть их переходит в желчь в неизмененном виде. Гормон секретин резко стимулирует секрецию желчи, поэтому во время пищеварения усиливается образование желчи.

Проекция печени на поверхности тела. Печень, располагающаяся справа под диафрагмой, занимает такое положение, что ее верхняя граница по правой среднеключичной линии находится на уровне четвертого межреберья. Нижняя граница печени идет от уровня десятого межреберья

справа налево по нижнему краю правой реберной дуги и пересекает левую реберную дугу на уровне присоединения восьмого реберного хряща к седьмому. С верхней границей нижняя граница печени слева соединяется на уровне пятого межреберья на середине расстояния между левой среднеключичной и окологрудинной линиями. В области надчревья печень прилежит непосредственно к задней поверхности передней брюшной стенки. У старых людей нижняя граница печени находится ниже, чем у молодых, а у женщин ниже, чем у мужчин.

Кровоснабжение печени. В ворота печени, помимо воротной вены, входит собственная печеночная артерия. Внутри печени воротная вена и артерия разветвляются до капилляров. Из капилляров венозная кровь поступает в венулы, затем в вены, которые соединяются друг другом, укрупняются и в конечном итоге образуют 2-3 печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды печени впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные и окологрудинные лимфатические узлы.

Печень иннервируется ветвями блуждающих нервов и ветвями печеночного (симпатического) сплетения. Эти ветви образуют в капсуле печени вегетативное нервное сплетение. Отходящие от него ветви идут вместе с кровеносными сосудами, иннервируя сами сосуды, желчные протоки и гепатоциты.