При раке Пенкоуста злокачественная опухоль прорастает ребра, позвонки, мягкие ткани шеи.

4. В зависимости от размеров, стадии развития и распространения заболевания при раке верхушки легкого помимо болей в руке, часто нестерпимых, мучительных, из-за вовлечения сосудов верхних конечностей, присоединяется отек руки, доходящий до громадных размеров, при правосторонней локализации может иметь место сдавление верхней полой вены с отеком лица и верхней половины туловища.

5. В виду того, что при раке верхушки легкого поражаются самые кортикальные слои легкого, и в процесс вовлекается плевра (корково-плевральный рак ), опухоль растет вначале в виде тонкого слоя не в толщу легочной ткани, а по поверхности ее, повторяя форму верхушки. На рентгенограмме определяется интенсивная гомогенная тень, чаще серповидной, реже – округлой или овальной формы с четкими очертаниями. Томография выявляет узловатый характер тени, одновременно можно увидеть разрушение прилегающих к тени участков ребер (Л.Т. Малая, «Рак легкого», Киев, 1965, стр. 133 – 135).

6. Этот вид опухоли всегда отличается агрессивным ростом во всех направлениях, поэтому очень рано опухоль становится неоперабельной.

7. При упорных плечевых плекситах врач должен заподозрить у больного опухоль верхушки легкого и произвести тщательное рентгенологическое обследование, включая компьютерную томографию.

8. Больному необходимо проводить лечение в онкологическом диспансере – решить вопрос о лучевой и химиотерапии.

Ответы на задачу № 19

1. В течение 20 лет у больного кашель с выделением переменного количества мокроты – это симптом хронического бронхита.

2. 6 месяцев назад изменился характер жалоб, – появилось кровохарканье, которое продолжалось в течение недели.

3. Причиной госпитализации явилось обострение хронического бронхита и возобновление кровохарканья.

4. Отставание левой половины грудной клетки при дыхании и притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого указывают на уплотнение легочной ткани нижней доли, ослабленное же дыхание в этой зоне, исключает пневмоническую природу уплотнения. Причиной выявленных изменений могут быть ателектаз или пневмосклероз.

5. При рентгеноскопии подтвержден симптом уплотнения легочной ткани – гомогенное неинтенсивное затемнение. Так как структура затемнения однородная, можно исключить пневмосклероз. Гомогенное затемнение легочной ткани нижней доли левого легкого в сочетании со смещением тени средостения влево, то есть в сторону затемнения, является классическим признаком ателектаза нижней доли. Положительный симптом Гольцкнехта – Якобсона (инспираторное, то есть на глубоком вдохе, «присасывание», передвижение тени средостения в сторону затемнения в легком, видимое при рентгеноскопии) тоже говорит в пользу ателектаза.

6. Появление кровохарканья и ателектаза нижней доли у больного пожилого возраста, длительно страдавшего хроническим бронхитом, наиболее вероятно связано с центральным (бронхогенным) раком нижнедолевого бронха слева. Конечно, нельзя исключить без бронхоскопии инородное тело нижнедолевого бронха, осложнившееся ателектазом нижней доли, тем более, что у больного повысилась температура, увеличилось количество мокроты. В таком случае тоже может быть и кровохарканье. Но этот диагноз мало вероятен, тем более что 6 месяцев назад кровохарканье уже было.

7. Повышение температуры, усиление кашля и увеличение количества мокроты объясняется обструктивным пневмонитом.

8. Итак, предварительный диагноз: Центральный рак нижнедолевого бронха слева, осложненный ателектазом нижней доли левого легкого, обструктивным пневмонитом. ДН I ст.

9. Для уточнения диагноза необходимо провести: томографию, фибробронхоскопию (ФБС) с биопсией (если будет обнаружена опухоль в нижнедолевом бронхе или изменения в слизистой ), цитологическое исследование мокроты на атипические клетки. Также следует провести бактериоскопию мазка мокроты с окраской по Граму и посев мокроты на флору, и чувствительность ее к антибиотикам, исследовать мокроту на МБТ.

10. До получения результатов биопсии больному надо провести лечение пневмонита антибиотиками. Подходя эмпирически, зная, что у больного многолетний хронический бронхит, следует считать вероятным возбудителем пневмонита или резистентные к ампициллину пневмококки, или гемофильную палочку, или моракселлу. Поэтому лучше назначить амоксициллин/клавуланат или, при аллергии к пенициллинам, один из макролидов, действующих и на грам (+). и на грам (-) микробы, например, азитромицин (сумамед) или кларитромицин. При неэффективности - левофлоксацин (моксифлолксацин).

11. В случае гистологического подтверждения не мелкоклеточного рака легкого – лечение оперативное. При мелкоклеточном раке – химиотерапия.

Ответы на задачу № 20

1. Основанием для постановки диагноза: средне долевая пневмония явились типичные проявления последней в виде повышения температуры, кашля с трудно отделяемой мокротой, одышки при физической нагрузке и проявлений интоксикационного синдрома - слабости и отсутствия аппетита. Диагноз подтвердили рентгенологически, где было выявлено гомогенное, интенсивное затемнение всей средней доли. Лейкоцитоз и ускоренное СОЭ – тоже в пользу острого инфекционного воспаления легких.

2. Отсутствие рентгенологической динамики у больного после 3-х недель полноценного лечения заставляет проводить дифференциальный диагноз между средне долевой пневмонии с затянувшимся течением, синдромом средней доли и ателектазом средней доли на почве рака среднедолевого бронха [4; 15].

3. В описании рентгенограммы отсутствует указание на размеры гомогенного затемнения: соответствуют ли они обычным размерам средней доли или меньше ее обычных размеров. Если размеры средней доли обычные, следовательно, в ней продолжается воспалительный процесс. Возможно, начинается карнификация. Если же размеры гомогенного затемнения в проекции средней доли меньше ее обычных размеров, это – симптом ателектаза доли [15].

4. Для уточнения диагноза, помимо полного описания рентгенограмм (обзорной и правой боковой), необходимо сделать томографию (для выявления гиперплазированных или обызвествленных лимфатических узлов в правом корне). Также надо обязательно провести фибробронхоскопию для исключения опухоли бронха, обтурирующей просвет или сдавливающей бронх извне, с биопсией, а также для исключения в среднедолевом бронхе инородного тела, бронхолита, скопления густого гнойного секрета при бронхоэктазах. Анализ мокроты на атипические клетки и МБТ.

5. Синдром средней доли – это стойкий или рецидивирующий ателектаз средней доли не связанный с опухолевым поражением среднедолевого бронха. Причиной этого синдрома считают в первую очередь анатомические особенности бронха средней доли, который отличается узким, нередко щелевидным просветом и окружен как бы муфтой лимфоузлов, гиперплазия которых способствует нарушению бронхиальной проходимости. Причиной ателектаза может явиться и инородное тело или бронхолит. В ателектазированной средней доле часто развивается хронический инфекционный процесс, который заканчивается пневмосклерозом и, нередко - формированием бронхоэктазов. Среднедолевой синдром может иметь туберкулезную природу (туберкулез лимфатических узлов).

6. Рентгенологически ателектаз средней доли выглядит в виде затемнения и резкого уменьшения ее объема, особенно хорошо видимого на боковых рентгенограммах в виде полосы шириной 2-3 см, косо идущей от корня легкого к переднему реберно-диафрагмальному синусу.

7. При объективном исследовании больного при ателектазе средней доли над проекцией доли будет определяться: ослабленное голосовое дрожание, укорочение перкуторного звука, резко ослабленное дыхание и ослабленная бронхофония.

8. Наличие бугристого образования в устье среднедолевого бронха, закрывающего его просвет, объясняет причину затяжного рассасывания воспаления в средней доле. У больного - центральный рак среднедолевого бронха, осложненный обструктивным раковым пневмонитом.

9. После биопсии выявленного образования будет установлена гистологическая принадлежность рака легкого к не мелкоклеточному или мелкоклеточному, тогда будет решен вопрос о дальнейшем лечении, оперативном в первом случае и химиотерапии – во втором.

Ответы на задачу № 21

1. Перед нами ранее практически здоровый мужчина 38 лет, заболевший остро с типичными клиническими проявлениями в виде кашля и болей в грудной клетке, указывающими на вовлечение в процесс плевры. Это дает основание говорить о том, что у больного бактериальная (не атипичная) пневмония, скорее всего – пневмококковая, так как последняя встречается наиболее часто в таком возрасте у лиц без сопутствующих заболеваний.

2. При обследовании больного врач обнаружил слева над проекцией нижней доли жесткое дыхание и влажные звонкие хрипы.

3. Рентгенологически при очаговой пневмонии в проекции нижней доли определяется: усиление легочного рисунка и очаговые тени.

4. В клиническом анализе крови при очаговой пневмонии пневмококковой этиологии обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. Эти изменения менее выражены, чем при долевой (крупозной) пневмонии. Предположительно в анализе крови: Л – 13х10⁹/л, п/яд – 8%; с/яд. – 68%; лимф. – 20%; мон.- 4%. СОЭ – 35 мм в час.

5. У больного пневмония легкой степени (нет выраженного интоксикационного синдрома, температура при осмотре ниже 38 – 37, 8⁰С, нет тахикардии, нормальные цифры АД).

6. Диагноз: пневмококковая очаговая пневмония слева в нижней доле, легкой степени тяжести.

7. Показаний для госпитализации в связи с легким течением болезни нет.

8. Учитывая аллергию к пенициллину, больному противопоказаны любые препараты группы пенициллина (в том числе оксациллин и аминопенициллины). Также нежелательно назначение цефалоспоринов, имеющих перекрестную аллергию у 5-10% пациентов с аллергией на пенициллин. Поэтому альтернативными антибиотиками будут макролиды. Можно назначить эритромицин в таблетках по 500.000 ЕД 4 раза в день за 1 час до еды (как наиболее доступный, дешевый препарат). Однако на этот препарат часто возникают побочные реакции в виде тошноты, отсутствия аппетита, вздутия живота. В таком случае прекрасно переносятся и обладают более широким спектром действия пероральные макролиды – азитромицин (сумамед) 0, 5 в течение 4-5 дней, принимать за час до еды; кларитромицин 0, 5 2 раза в день или спирамицин (ровамицин) по 3 млн ЕД 2-3 раза в день.

9. Примеры выписки рецептов на некоторые макролиды: