Эпикриз.

Кондрашенко Роман Владимирович, 29 лет (08.02.1974), находился в клинике с 09.02.2003 по 26. 02.03 с диагнозом острый вирусный гепатит С желтушная форма средней степени тяжести

Жалобы больного при поступлении на пожелтение склер, кожи, слабость, повышение температуры тела, тошноту, нарушение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, потемнение мочи, обесцвечивание кала

02.02.2003 больной отметил ухудшение общего состояния, слабость, тошноту, снижение аппетита, повышение температуры тела. Появилось чувство тяжести в правом подреберье. 04.02 произошло потемнение мочи, а 05.02 – обесцвечивание кала (ахолия). 08.02 утром больной отметил пожелтение склер и кожных покровов, в связи с чем обратился к терапевту и был направлен в инфекционную больницу с предположительным диагнозом вирусный гепатит А.

Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветряная оспа, паротит, корь, краснуха).ОРЗ, ОРВИ. Тонзилэктомия в 1978 г.Дискинезия желчевыводящих путей с 1997 г., диету не соблюдает.

Объективный статус при поступлении: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы влажные, ярко-желтушной окраски, чистые. Видимые слизистые и склеры желтушные. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, подвижны. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Частота дыхательных движений 18 в минуту.При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Область сердца не изменена. Пульс 96 ударов в минута, АД 110/70.

Живот мягкий, выявляется болезненность при пальпации в эпигастрии. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, плотноватой консистенции, гладкая, умеренно болезненная. Селезенка пальпируется в виде мягкоэластичного образования, безболезненная. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в область верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением

Клинический анализ крови (09.02.03.): гемоглобин – 159 г/л, лейкоциты – 4, 9 *10 / л, нейтрофилы палочкоядерные – 3 %, нейтрофилы сегментоядерные – 43 %, эозинофилы – 2 %, лимфоциты - 44 %, моноциты – 8 %, СОЭ – 5 мм/ч.

Биохимический анализ крови (10.02.03.): общий белок – 68 г/л, билирубин общий – 83, 8 мг %, билирубин прямой – 35, 6 мг %, АЛАТ – 2511 нмоль/с*л, АСАТ – 1175 нмоль/с*л, Фосфатаза щелочная – 278 нмоль/с*л, А – амилаза – 118, А – ГТ – 76

Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ (10.02.03.): HbsAg – отр., а – HB cor Yg M – отр., а – HAV Yg M – отр., а – HCИ – Yg G – пол., ВИЧ – АТ к ВИЧ не обнаружены.

Общий анализ мочи (10.02.03.): Цвет – насыщенно-желтый, Плотность – 1024, Реакция – кислая, Белок – отс., Глюкоза – отр., Билирубин – следы, Эпителий плоский – в небольшом количестве, Лейкоциты – 0 – 2 в п/зр

Проведенное лечение: стол № 5 (по Певзнеру), обильное питье– 2-3 л в сутки, фильтрум по 1 табл./2 раза в день, в/в капельно: раствор глюкозы 5% - 500, 0 / инсулин 6 ЕД, раствор аскорбиновой кислоты – 5, 0, раствор эуфиллина 2, 4 % - 5, 0, Мезим форте 1 табл. / 3 раза в день, но-шпа по 1 табл. / 3 раза в день, аскорутин 1 табл / 3 раза в день

Рекомендации. Щадящий режим. Физическая нагрузка под контролем за клинико-биохимическими показателями спустя 3 – 6 мес после выписки. Диетические ограничения с исключением трудноперевариваемых жиров в течение 6 мес после выписки. Диспансерное клинико-лабораторное наблюдение в течение 3 мес.