Настоящее состояние больного

Анкетные данные

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст: 29 лет (08.02.1974)

Семейное положение: холост

Профессия, место работы: врач – психиатр

Время поступления в клинику: 09.02.2003

Клинический диагноз: острый вирусный гепатит С желтушная форма средней степени тяжести

Жалобы больного во время заболевания

ü Пожелтение склер, кожи

ü Слабость, повышение температуры тела

ü Тошнота, нарушение аппетита

ü Чувство тяжести в правом подреберье

ü Потемнение мочи

ü Обесцвечивание кала

История настоящего заболевания

02.02.2003 больной отметил ухудшение общего состояния, слабость, тошноту, снижение аппетита, повышение температуры тела. Появилось чувство тяжести в правом подреберье. Вышеперечисленные симптомы больной связал с погрешностями в питании. 04.02 произошло потемнение мочи, а 05.02 – обесцвечивание кала (ахолия). 08.02 утром больной отметил пожелтение склер и кожных покровов. 09.02 обратился к терапевту и был направлен в инфекционную больницу с предположительным диагнозом вирусный гепатит А.

Эпидемиологический анамнез

За последнее время никуда не выезжал, контактов с приезжими не имел. Инфекционных заболеваний среди окружающих (дома, на работе) не было. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Недоброкачественные продукты не употреблял. С животными не общается.

Предохранительные прививки: от гепатита В в 2000 г.

В декабре 2002 года было рассечение нижнего века левого глаза (ушивание раны в 1 Градской больнице)

В январе 2003 года посещал стоматолога.

История жизни больного

Родился в срок. Рос и развивался соответственно возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Условия труда удовлетворительные, работа дневная, производственные вредности отсутствуют.

Семейное положение – холост, живет один.

Питается регулярно, 3 раза в день.

Вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания

Детские инфекции: ветряная оспа, паротит, корь, краснуха.

ОРЗ, ОРВИ.

Тонзилэктомия в 1978 г.

Дискинезия желчевыводящих путей с 1997 г., диету не соблюдает.

Наследственность

Наследственность не отягощена. У матери – гипертоническая болезнь, у отца – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Аллергический анамнез

Не отягощен.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения нормостенический. Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.

Кожные покровы.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Склеры глаз желтоватой окраски.

Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 2 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и покожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система.

Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов.

При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полостью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухость в носу нет. Выделения из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены сильно, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания преимущественно брюшной. Частота дыхания – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Высота стояния верхушек.

Нижние границы легких.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной тупости сердца: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя – на уровне 3 ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Поперечник относительной тупости сердца: 3 + 8 = 11 см. конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины; левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5, 5 см. правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений – 76 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 76 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление – 110/70 мм рт ст.

Система пищеварения.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины отсутствуют. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Печень. Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – 7 ребро, по правой среднеключичной линии – 6 ребро, по правой окологрудинной линии – 5 межреберье. Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – 10 ребро, по правой среднеключичной линии – на 3 см ниже края реберной дуги, по передней срединной линии – на 6 см ниже основания мечевидного отростка грудины. Размеры (высота печеночной тупости): по правой передной подмышечной линии – 11 см, по правой среднеключичной линии – 13 см (в норме 10 см), по правой окологрудинной линии – 11 см (в норме 11 см). Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутсвует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Мерфи, Георгиевского – Мюсси – отрицательные.

Селезенка. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно- суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне 8 межреберья, нижняя – на уровне 11 ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберносуставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 9 см. Селезенка при пальпации мягкая, безболезненная.

Система мочевыделения

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в область верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железе не пальпируется. Сиптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Нервно – психическая сфера

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться не одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7 – 8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

Менингеальных симптомов нет. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений нет. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.