Классификация кровопотери по степени тяжести (Клиническая)

(Американская коллегия хирургов 1982 г.)

Класс 1. Потеря 15% ОЦК или менее. При подобной кровопотере клинические симптомы или могут отсутствовать, или имеется только тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя.

Такую ортостатическую тахикардию выявляют (ЧСС > 20 мин.^-1) при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Класс 2. Потеря от 20 до 25% объема циркулирующей крови. Основной клинический признак этого состояния – ортостатическая гипотензия (падение систолического АД не менее чем на 15 мм.рт.ст.). В положении лежа АД обычно не изменено, но может быть несколько снижено. Мочеотделение в этой стадии сохранено.

Класс 3. Потеря от 30 до 40% ОЦК обуславливает артериальную гипотензию в положении лежа на спине и олигоурию (мочи менее 400 мл/сутки – менее 20 мл/час).

Класс 4. Потеря более 40% ОЦК потенциально опасна для жизни, вызывая коллапс

(с крайне низким АД) и нарушение сознания (вплоть до его потери)

Таблица №8

Гемоглобин и гематокрит - ненадежные показатели при острой кровопотере, так как они начинают снижаться лишь спустя несколько часов после кровотечения.

Варикоз вен пищевода:

Ведение пациентов с варикозным расширением вен ЖКТ и

кровотечением

Кровотечение из варикозных вен пищевода характеризуется высокой летальностью

(до 30%) и требует экстренного вмешательства.

1. Всех больных с активным ЖКК и доказанным или подозреваемым варикозом вен пищевода необходимо помещать в блок интенсивной терапии:

2. Быстрое восстановление ОЦК (сердечного выброса).

Первое, с чем сталкивается врач при лечении острой кровопотери – это гиповолемия и низкий сердечный выброс, второе – анемия.

- Солевые растворы, коллоидные и плазма более эффективны, чем трансфузия эритроцитной массы.

- Максимальная скорость внутривенной инфузии растворов определяется размерами катетера, а не калибром вен (ы), выбранной для катетеризации (диаметр 14 – 189).

- Скорость введения растворов определяется состоянием больного.

3. Восстановление содержания гемоглобина.

- После восстановления сердечного выброса необходимо возместить потерянный гемоглобин или к переливанию крови прибегают сразу же, как только выясняется, что продолжается массивное кровотечение и тяжесть его такова, что трудно ожидать адекватного возмещения ОЦК и оксигенации тканей от введения коллоидных растворов.

Переливание эритромассы продолжают до стабилизации гемодинамики и гематокрита до 25% и более.

- коагулопатию корректируют введением свежезамороженной плазмы.

- 4 дозы свежезамороженной плазмы.

- Тромбоцитопения < 50000 в 1 мкл, требует переливания тромбоцитарной массы.

4. После стабилизации состояния определить источник кровотечения (эндоскопия).

Если подтвержден диагноз варикоза пищевода и кровотечение продолжается:

- склеротерапия:

а) при активном кровотечении в качестве первой помощи; или для стабилизации состояния перед операциями шунтирования или пересадки печени.

б) при невозможности терапевтического лечения.

в) при безуспешности других методов.

Склеротерапия вызывает значительное число осложнений.

- внутривенное введение вазопрессина 100 МЕ в 250 мл 5% глюкозы вводят с помощью дозатора в центральную вену или периферическую по схеме:

0, 3 МЕ/мин. в течение 30 минут с последующим повышением на 0, 3 МЕ/мин. каждые 30 минут вплоть до остановки кровотечения, развития осложнений, либо достижения max дозы – 0, 9 МЕ/мин.

Осложнения: прогрессирование стенокардии, инфаркт миокарда, желудочковая аритмия, остановка сердца, анемия и инфаркт кишечника и некроз кожи.

Одновременное в/венное введение нитроглицерина уменьшает риск побочных эффектов. ADs > 100 мм.рт.ст.

В/венное введение соматостатина (или аналогов) 250 мг через каждый час в течение 48 часов.

- Тампонада варикозных вен балонным зондом должен применяться опытным специалистом. Окончательной остановки кровотечения удается добиться гораздо реже, часто сопровождается серьезными осложнениями из-за смещения зонда. Тем не менее, этот метод эффективен в большинстве случаев кровотечения, по крайней мере, временно, и может применяться в регионах, где невозможно использовать ЭГДС и TIPS. Он может способствовать стабилизации состояния пациента для последующего использования ЭГДС и/или TIPS.

Для коррекции гиперкинетического синдрома и портальной гипертензии целесообразно использовать неселективные b - адреноблокаторы.

При ведении пациентов с варикозным расширением вен ЖКТ и кровотечением

возможны следующие варианты лечения. Хотя эти методы эффективны для остановки кровотечения, ни один из них, за исключением эндоскопической терапии, не показал своего влияния на уровень смертности. Фармакотерапия соматостатином (аналогами) эффективна для прекращения кровотечения, по меньшей мере, временно у более 80% пациентов. Соматостатин может быть более эффективен, чем его аналог окреотид. Около 30% больных не отвечают на терапию β -блокаторами снижением ГВПД, несмотря на адекватную дозировку. Эта категория пациентов может быть выявлена только при использовании инвазивных методов определения ГПВД. Более того, β -блокаторы могут вызывать такие побочные эффекты, как слабость и импотенция, что влияет на приверженность больного назначениям врача, особенно среди молодых мужчин. Также β -блокаторы могут быть противопоказаны для применения по другим причинам.

Венодилятаторы

• Нитраты

Монотерапия нитратами не рекомендуется. Изосорбид 5-мононитрат снижает портальное

давление, но его применение у пациентов с циррозом печени ограничивается его

системными вазодилятаторными эффектами, часто приводящими к дальнейшему

снижению кровяного давления и потенциально к (преренальному) повреждению почечной

функции.

Вазоконстрикторы и вазодилятаторы

• Комбинированная терапия приводит к синергическому эффекту в уменьшении

портального давления. Изосорбид 5-мононитрат в сочетании с β -блокаторами

показал дополнительную эффективность в снижении портального давления

особенно у пациентов, не ответивших на монотерапию β -блокаторами. Тем не

менее, этот положительный эффект может быть нивелирован отрицательным

воздействием на функцию почек и показатель долгосрочной смертности, особенно

у пациентов старше 50 лет. Следовательно, стандартное применение

комбинированной терапии не рекомендуется.

Профилактическое лечение:

Пропроналол – 80 мл/сутки per os начальная доза, добиваясь снижения частоты сердечных сокращений на 25 % (пожизненно) max доза до 320 мг в день per os (средняя доза – 80 – 180 мг/сутки) или другие бета-блокаторы - надолол 40 – 60 мг/сутки + нитраты (Изосорбида 5-мононитрат 10 – 20 мг/сутки)

TIPS – транснгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт – относится к минимальным инвазивным рентгеновским процедурам. Является анастомозом бок – в – бок между ветвями кишечной и портальной венами внутри паренхимы печени.

Выполняется как при остром кровотечении, так и для профилактики кровотечений.