Шумы сердца

Шумы (англ. murmer) сердца — это аускультативно определяемые допол­нительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы.

В детском возрасте шумы выслушиваются часто — у 2-10% новорожден­ных и у 75% детей школьного возраста. На ФКГ они определяются почти у 100% здоровых детей. В связи с указанной частотой шумов на врача возло­жена профессиональная обязанность — отдифференцировать их этиологию и предотвратить гипердиагностику.

Аускультативно необходимо установить следующие критерии шума:

- систолический (выслушивается во время систолы — относительно ко­роткой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается во время диастолы — относительно длинной паузы между II и I тонами);

- какую часть систолы или диастолы занимает шум;

- связь шума с тонами сердца (связан ли; если да, то с какой частью то­на — началом или концом);

- тембр (мягкий, нежный, грубый, дующий и др.);

- сила (слабый, сильный);

- место наилучшего выслушивания — эпицентр;

- иррадиация;

- зависимость от позы ребенка и физической нагрузки.

Внимательно рассмотрите классификацию шумов (табл. 35) в зависимо­сти от места их образования, основа которой представлена П.М.Мощичем (современный украинский педиатр-кардиолог) и др.

Все шумы по причине разделены на сердечные и виесердечные. Сердечные шумы возникают в связи с изменениями структур сердца и крупных сосу­дов. Примеры:

- кровь переходит из одного отдела сердца в другой, или из желудочков сердца в большие сосуды через отверстие значительно уже, чем в нор­ме — стеноз митрального клапана, стеноз устья легочной артерии и т.п.;

Таблица 35

Классификация шумов, выслушиваемых в области сердца

- кровь частично течет обратно — например, при недостаточности мит­рального клапана и др., когда створки недостаточно смыкаются и между ними остается узкая щель;

- врожденный порок сердца «заставляет» течь кровь в неверном на­правлении и таким образом увеличивает ее объем — открытый артери­альный проток, дефект межжелудочковой перегородки и др.

Причина внесердеч шлх ш умов находится за пределами сердца.

За основу дальнейшей классификации принят механизм формирования шумов. Они бывают органические, органо-функциональные, функцио­нальные и физиологические.

Органические шумы обусловлены органическим поражением оболочек серд­ца и крупных сосудов на фоне врожденных аномалий, воспаления (напри­мер, при ревмокардите происходят рубцовые изменения клапанов миокар­да), травмирования, опухолей сердца.

Примеры причин систолического шума:

- стеноз устья легочной артерии и стеноз устья аорты (пороки врожденно­го генеза), сужение устья аорты (порск приобретенного генеза) — во всех случаях механизм образования шума заключается в том, что кровь с тру­дом проходит через более узкое, по сравнению с нормой, отверстие;

- недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов (пороки при-обретенного генеза). Механизм образования шума заключается в том, что створки клапанов не способны полностью сомкнуться в начале си­столы (помните, это также является причиной ослабления 1тона), и об­ратное (!!!) прохождение части крови уже во время систолы из левого

и правого желудочков соответственно в левое и правое предсердия вы­слушивается как систолический шум. Однако в случае весьма широко­го отверстия митрального клапана шум может не прослушиваться. Примеры диастолического шума чаще бывают приобретенного генеза:

- митральный и трехстворчатый стенозы — кровь во время диастолы проходит в желудочки через суженные отверстия, что и выслушивает­ся как диастолический шум;

- недостаточность клапана легочной артерии и аортальная недостаточ­ность — механизм образования шума заключается в том, что створки клапанов не смыкаются полностью в начале диастолы, и часть крови уже во время диастолы обратно (!!!) проходит из легочной артерии и аорты соответственно в правый и левый желудочки. Атипическое ме­ханическое движение крови — диастолический шум при аускультации.

Чаще всего эпицентром указанных шумов являются точки, в которых луч­ше всего выслушиваются пораженные клапаны сердца.

Шум систоло-диастолический врожденного генеза выслушивается при открытом артериальном (Боталловом) протоке. Механизм — кровь из аор­ты, где давление выше, проходит к легочной артерии с более низким давле­нием — систолическая часть шума: однако после этого, в момент диастолы, давление в аорте уменьшается, и это способствует обратному движению крови — из легочной артерии в аорту, что является диастолической частью шума. Эпицентр шума — 3 точка.

Так называемые органо-функпиональные шумы выделены в этой класси­фикации отдельно. Обусловлены такие шумы дефектами сердца разного ге­неза, но звучание шумов непосредственно с этим дефектом не связано и выслу­шиваются они не над местом дефекта.

Пример. При дефекте межпредсердной перегородки часть крови из левого предсердия через овальное отверстие возвращается в правое предсердие. Возни­кает увеличенный кровоток с повышенной скоростью движения крови через ле­гочную артерию. Это приводит к возникновению систолического шума в IIIточке выслушивания. Таким образом, шум возник над легочной артерией в связи с функциональным нарушением в ней на фоне органического изменения межпредсердной перегородки.

Такой шум, который выслушивается в одном месте выслушивания при на­рушении в другом месте, и называется органо-функциональным.

Для удобства органические и органо-функциональные шумы можно объединить термином «органические шумы».

Функциональными называются шумы, которые возникают в сердце при за­болеваниях других органов и систем (при этом воспалительных и органичес­ких изменений в сердце нет). Они выслушиваются при уменьшении вязко­сти и ускорении тока крови, увеличении ударного объема. Тиреотоксикоз, значительная анемия, инфекционные заболевания с повышением темпера­туры тела и тахикардией, хронические воспаления зева, у грудных детей ра­хит, экссудативно-катаральный и аллергический диатез и др. способствуют ускорению кровотока в сердце. В связи с этим в области клапанов крупных сосудов возникают завихрения (англ. eddy) крови, что и вызывает образова­ние систолического шума функционального генеза.

Довольно частой причиной систолических шумов сердца у детей пубер­татного возраста являются нервно-эндокринные нарушения, вегетативные дисфункции, причем как при повышении тонуса симпатического нерва, так и при раздражении блуждающего нерва.

Следует отметить, что, если при каком-то из этих заболеваний возникло осложнение в виде миокардита, то выявленные шумы должны уже быть от­несены к органическим.

Выслушиваются функциональные шумы чаще всего над легочной арте­рией.

Физиологические (акиидентальные. «невинные») сердечные шумы выслу­шиваются у здоровых детей в здоровом сердце и обусловлены анатомо-физио-логическими особенностями сердечно-сосудистой системы. С возрастом ре­бенка изменяются соотношения между размерами камер сердца и диамет­ром магистральных сосудов, изменяется расположение сердца и крупных сосудов в грудной клетке, возникает неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, и др. До 7 лет усиливается развитие трабекуляр-ной сети на внутренней поверхности эндокарда, в старшем школьном воз­расте она постепенно сглаживается. Скорость кровотока в детском возрас­те выше, чем у взрослых. Все эти особенности способствуют образованию завихрений крови при ее перемещении вдоль внутренних стенок сердца и возникновению шумов.

Физиологические шумы наиболее часто возникают у детей преддошколь-ного и дошкольного возраста и выслушиваются в основном в III точке.

Эмоциональное возбуждение, значительная физическая нагрузка тоже могут быть причиной возникновения физиологических шумов.

Для удобства функциональные и физиологические шумы можно объе­динить термином «неорганические шумы».

При выслушивании у ребенка шумов в первую очередь необходимо уста­новить, к какой группе они относятся — неорганических или органических, что проводится на основании объединения нескольких дифференциальных критериев (табл. 36).

Среди экстракардиальных шумов рассмотрим шум трения перикарда. Ос­новными дифференциально-диагностическими признаками, отличающи­ми его от шумов эндокардиальных, являются:

- не совпадает с тонами сердца, систолой и диастолой;

- может усилиться при надавливании стетоскопом;

Таблица 36

Дифференциальный диагноз шумов неорганического и органического генеза

- усиливается при задержке дыхания на фоне глубокого выдоха (листки перикарда приближаются);

- может усилиться в вертикальном положении больного по сравнению с горизонтальным, тем более при наклоне вперед;

- в начале выслушивается в каком-то локальном месте, которое не сов­падает с местами аускультации клапанов. В дальнейшем при развитии заболевания распространяется на всю область сердца, но для него не характерна иррадиация.

Артериальное давление

Тонометры для измерения артериального давления сердца бывают ртутные (самые точные), пружинные и в последнее время появились электронные.

Манжетка ртутного сфигмоманометра Рива-Роччи (итальянский врач ХГХ-ХХ века), применяемого в педиатрии, зависит от окружности плеча ре­бенка: 5-6, 4 см — манжетка М-35; 6, 5-10 см — М-55; 10, 1-15 см — М-85. При окружности плеча более 15 см можно использовать манжетку для взрос­лых (М-130), но обязательно откорригировать полученные показатели арте­риального давления (АД) в зависимости от окружности плеча (табл. 36 А).

Правила измерения АД:

- подготовка:

• за 3 часа до измерения не принимать препараты, влияющие на давле­ние, а также пищевые продукты с аналогичным действием (чай, кофе);

• на 1 час отменить физическую нагрузку;

- в сидячем положении, при необходимости — лежачем;

- аппарат размещается на столе, кровати так, чтобы на одном горизон­тальном уровне находились сердце ребенка, рука, нулевой показатель шкалы и манжетка (последние 2 показателя не обязательны при ис­пользовании электронного тонометра);

- манжетка полностью освобождается от воздуха, накладывается на плечо на 2 см выше локтевой ямки так, чтобы под нее можно было под­вести 1-2 пальца;

- рука ребенка лежит на столе ладонью вверх, мышцы расслаблены;

- пальпаторно определяется локализация плечевой артерии в локтевой ямке;

- на место плечевой артерии прикладывается раструб фонендоскопа и на­гнетается воздух в манжетку до уровня на 40-50 мм рт. ст. выше того давления, при котором прекратилась пульсация артерии;

- затем медленно снижается давление в манжетке — аускультативно и ви­зуально на ртутном столбике регистрируется момент появления и пре­кращения громких, сильных тонов (соответственно систолическое и диастолическое давление).

Методика измерения АД на нижних конечностях такая же, за исключени­ем: в лежачем положении ребенка на животе раструб прикладывается к подко­ленной артерии.

В норме у новорожденного давление на верхних и нижних конечностях рав­но 70/35 мм рт. ст.

У здорового ребенка в 12 месяцев АД на верхних конечностях в норме равно: систолическое — 90 мм рт. ст.,

диастолическое — 60 мм рт. ст. (или 1/2 — 2/3 систолического давления).

Таким образом, запись выглядит так: АД = 90/60мм рт. ст.

У старших детей на верхних конечностях: систолическое давление = 90 + 2п,

диастолическое давление = 60 + п, где п — возраст ребенка (до 15 лет). Возможные отличия:

- допустимое колебание в сторону уменьшения и увеличения — 15 мм рт. ст.;

- у девочек давление на 5 мм рт. ст. меньше указанных цифр.

У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на верхних ко­нечностях. Затем, когда ребенок принимает вертикальное положение, АД на нижних конечностях становится выше, чем на верхних — на 5-20 мм рт. ст. (в лежачем положении).

В клинической практике часто применяется показатель так называемого пульсового давления. Оно равно разнице между систолическим и диастоли-ческим давлениями.

Например: АД '" 120/90мм рт. ст., пульсовое давление = 120 — 90 = 30мм рт. ст.

Таблица 36 А

Коррекция ДД для разных окружностей плеча при использовании манжетки М-130