Боевые повреждения живота и таза.

Среди всех ранений 2—6%, среди всех убитых около 25%, (среди умерших на БМП и М.ПП около 30%.
Классификация
1. Открытые неогнестрельные и огнестрельные повреждения:
— непроннкающие ранения без повреждения внутренних органов;
— проникающие ранения с повреждением паренхиматозных органов, полых органов, полых и паренхиматозных органов, органов забрюшинного пространства, позвоночника;
— торако-абдоминальные ранения.
2. Закрытые повреждения живота:
— ушибы брюшной стенки;
— закрытые повреждения полых органов;
— закрытые повреждения паренхиматозных органов;
— закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов;
— закрытые повреждения почек.
В современной войне следует ожидать существенного утя-желекия ранений и закрытых повреждений органов брюшной полости. Увеличится число закрытых повреждений, сочетан-•ныл. множественных и комбинированных поражений. Особо тяжело будут протекать «шариковые» ранения — множественность; самая разнообразная локализация входных отверстий (часто на спине), тяжелые одномоментные повреждения различных внутренних органов из-за резких изменений направления движения шарика, более обширные разрывы органов, увеличение числа торако-абдоминальных ранений. Определенные трудности для диагностики представят ранения стреловидными элементами — малозаметность входных отверстий как да брюшной стенке, так и на органах живота.
ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
Повреждение полых органов — боль в покое и при попытке n-..цпаи.чи, сухой язык, частый пульс, доскообразный живот, отсутствие перистальтики, отсутствие печеночной тупости, при рентгенографии — газ под диафрагмой или в боковых отделах при латеропозищш.
Повреждения паренхиматозных органов — симптомы кровопотери, симптомы накопления жидкости в брюшной полости.
Закрытые повреждения почек — гематурия, нечеткость контуров подвзюшно-поясничной мышцы на рентгенограмме из-за гематомы обязательно выполняется внутривенная урография для исключения затекания контраста в околопочечную клетчатку (тогда показана люмботомия).
Закрытые повреждения поджелудочной железы — забрюшинная гематома, боль опоясывающая в верхней половине экивота, повышение уровня диастазы.
Закрытые повреждения забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки —боль в верхней половине живота и в поясничной области, признаки формирующейся забрюшинной флегмоны, могут быть признаки высокой кишечной непроходимости.
ДИАГНОСТИКА ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
Абсолютные признаки проникающего ранения —
1. выпадение сальника или кишки;
2. истечение из раны кала, желчи, мочи;
3. симптомы перитонита.
Существенные признаки проникающего ранения:
сухой язык, частый пульс, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, мышечная защита, положительные симптомы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости, укорочение перкуторного звука в отлогих местах.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ
— сопоставление входной и выходной ран при сквозном ранении;
— пальцевое исследование прямой кишки (кровь свидетельствует о проникающем ранении в толстую кишку);
— определение величины кровопотери;
— рентгенологическое исследование;
— лапароцентез;
— диагностическая лапаротомия (минилапаротомня у тяжелых больных с политравмой, когда необходимо достоверно исключить кровотечение в живот или повреждение полых органов живота);
— динамическое наблюдение,
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЖИВОТА
Поле боя, БМП:
— повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют);
— анальгетики;
— быстрый вынос.
Первая врачебная помощь (МПП):
Для раненых первой группы — состояние средней тяжести: исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, при явных признаках проникающего ранения — морфий, первоочередная эвакуация в ОМО.
Вторая группа — раненые в тяжелом состоянии, которым для подготовки к эвакуации следует выполнить: новокаино-вые блокады (паранефральные, вагосимпатическне, внутрита-зовые), перелить внутривенно полиглюкин, ввести сердечные средства, анальгетики.
Квалифицированная хирургическая помощь (ОМО):
Чем быстрее оперирован раненый с проникающим ранением в живот, тем больше шансов на благоприятный исход.
Сортировка раненых:
Первая группа — раненые с симптомами продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, раненые с явными признаками повреждения полых органов — немедленная операция.
Втооая группа — без четких признаков внутреннего кровотечения, но в" шоке II—III степени. Раненые, нуждающиеся в динамическом наблюдении — операция по показаниям через 1—2 часа.
Третья группа — неоперабельные раненые — после противо-шоковой терапии давление не поднимается — лечение консервативное в госпитальном отделении.
Четвертая группа — могут быть эвакуированы:
ушибы брюшной стенки—в ГЛР; ушибы почек—.в урологический госпиталь; непрокшсаюшие ранения без повреждения органов живота — в обгдехнрургический госпиталь.
Лапаротомия в ОМО С особенности):
— под наркозом;
— только срединная лапаротомия;
— отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения;
— полная ревизия органов боюшной полости (вскрытие гематом под висцеральными листками брюшины, ревизия ладней стенки желудка, отыскание парных ран на полых органах);
— зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза «бок в бок>, резекция толстого кишечника с выведением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двустволка), зашивание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода:
— отмывание и осушение брюшной полости;
— введение новокаина в корень тонкого кишечника (можно ввести микроирригатор);
— дренирование поддиафрагмального пространства слева после удаления селезенки, справа после зашивания ран печени (дренаж в этом случае выводится по задне-подмышечной линии); дренирование боковых каналов и малого таза через разрезы в подвздошных областях после операций на полых органах:
— зашивание лапаротомной рачы;
— растяжение заднего прохода (под наркозом);
— зашивание жпвота в простынь. Эвакуация противопоказна 7—12 суток.
Послеоперационные осложнения
У 2/3 всех оперированных.
Летальность по опыту Великой Отечественной войны — |50%, писле диагностических лапаротомий — 10%.
Осложнения ранние — шок, парез кишечника, перитонит.
Осложнения поздние — нагноение раны, эвентерация (10%), пневмонии (25%), свищи, спаечная болезнь, вентральные гры-
Специализированная хирургическая помощь:
(госпитали для раненых в грудь, живот, таз) позорные операции и лечение перитонита, вскрытие ограниченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей, восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.