Лечение вывиха плеча

Обезболивание применяют как общее, так и местное. Предпочтительно использовать наркоз. Местная анестезия осуществляется введением в полость сустава 20—40 мл 1 % раствора новокаина. Предварительно следует провести инъекцию раствора морфина или омнопона. Вывих плеча возможно вправлят многими способами. Все их можно разделить на три группы:

1. Рычаговые способы.

2. Физиологичные методы, основанные на утомлении мышц вытяжением.

3. Способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы).

Эта классификация является условной, так как при многих способах сочетаются различные методики вправления плеча.

Метод Кохера. Применяется у пациентов с выраженной мышечной массой, при несвежих передних вывихах, при неудавшихся попытках вправления другими методами. Противопоказаниями этого метода являются:

· Переломовывихи.

· Переломы большого бугорка плечевой кости.

· Вывих плеча у лиц с выраженным остеопорозом.

Методика включает в себя четыре последовательных этапа.

1. Врач захватывает поврежденную руку в области локтя и предплечья, плотно прижимает ее к грудной клетке и осуществляет медленную тягу в течение 3—4 минут, (головка плечевой кости выводится из-под клювовидного отростка и становится впереди суставной впадины).

2. Прижатое к туловищу плечо при помощи предплечья, используемого в качестве рычага, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока
ладонная поверхность предплечья не совпадет с передней поверхностью тела (головка поворачивается суставной поверхностью вперёд).

3. Далее врач медленно продвигает локоть больного к средней линии и кверху (головка подходит к краю суставной впадины).

4. Предплечье быстро поворачивают кнутри и забрасывают руку таким образом, что кисть оказывается у здорового плечевого сустава;

3-й и 4-й этапы осуществляются практически одновременно. Все этапы выполняют строго последовательно. Недопустимы грубые и резкие движения. Как правило вправление вывиха производится на 2-3-м этапах.

Способ Гиппократа—Купера. Врач

садится лицом к лежащему на спине

больному со стороны вывиха и, захватив

его кисть, помешает в подмышечную

впадину больного пятку своей

ноги, которой надавливает на головку

плечевой кости, одновременно

осуществляя вытяжение по оси конечности.

В связи с травматичностью этот

способ применяется редко.

Способ Джанелидзе (рис. 22.13). Пострадавшего

укладывают на стол на

бок больной стороной так, чтобы край

стола приходился на подмышечную

ямку, а вывихнутая рука свободно

свисала вниз. Голову укладывают на

подставной столик. В таком положении

больной должен находиться 10 —

20 мин, чтобы произошло расслабление

мышц плечевого пояса. Затем хирург

становится впереди больного,

захватывает согнутое в локтевом суставе

предплечье и плавно надавливает

на него ближе к локтю, сочетая давление

с небольшими вращательными

движениями в плечевом суставе. При

этом происходит вправление вывиха.

Способ Чаклина (рис. 22.14). Больной

лежит на спине. Врач потягивает

приведенное плечо по длине, оттесняя

кнаружи головку плеча второй

рукой, введенной в подмышечную

Рис. 22.13. Вправление вывиха плеча

по Джанелидзе

ямку. Из всех перечисленных способ

Чаклина наименее травматичен и особенно

показан при переломовывихах

плеча, когда невозможно воспользоваться

верхней конечностью как рычагом

из-за опасности смещения перелома.

Следует еще раз обратить внимание

на необходимость нетравматичного

вправления вывиха при максимальной

релаксации мышц.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе — указание на травму.

Осмотр и физикальное обследование

Плечевой сустав деформирован: уплощён в переднезаднем направлении, акромион

выстоит под кожей, под ним имеется западение. Всё это придаёт суставу

характерный внешний вид.

При пальпации определяют нарушение внешних ориентиров проксимального

отдела плеча: головка прощупывается в необычном для неё месте, чаще кнутри или

кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а при

попытке выполнения пассивных движений выявляют положительный симптом

пружинящего сопротивления. Ротационные движения плеча передаются на атипично

расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции

плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки

сохраняются в полном объёме. Движения, равно как и кожную чувствительность,

хирург должен определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться

90 вывихи

повреждением нервов, чаще других страдает подмышечный нерв. Не исключено

и повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на

артериях конечности и сравнивать её с пульсацией на здоровой стороне.

Лабораторные и инструментальные исследования

Главным вспомогательным методом исследования при вывихах плеча служит

рентгенография. Без неё нельзя ставить окончательный диагноз, а попытку устранения

вывиха до рентгеногрфии следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы

можно и не распознать переломы проксимального конца плечевой

кости или лопатки, вследствие чего при манипуляции нанести вред больному.

59.Несовершенное костеобразование (врожденная ломкость костей).

Несовершенное костеобразование (osteogenesis imperfecta) — врожденная ломкость костей невыясненной этиологии. При этом заболевании переломы могут возникать при незначительном силовом воздействии: у детей раннего возраста при пеленании, перекладывании их, у более старших при попытке сесть, встать на ноги и т. д. Переломы сопровождаются болезненностью, патологической подвижностью и деформацией, припухлостью и крепитацией, встречаются поднадкостничные и с полным смещением отломков. Чаще ломаются кости нижних конечностей, затем верхних и ребра.

М. В. Волков и Н. Н. Нефедьева (1974) несовершенное костеобразование относят к одному из видов системных врожденных дисплазий соединительной ткани, проявляющихся в неполноценном и извращенном развитии мезенхимы, в первую очередь костной ткани. А. В. Русаков и Т. П. Виноградова характерным для заболевания находят понижение остеобластической функции при нормальном сохранении резорбции костной ткани.

Описаны две формы несовершенного костеобразования:

врожденная или внутриутробная (впервые описана в 1845 г. Вроликом)

и поздняя (впервые описана в 1825 г. Лобштейном).

Отличие этих форм состоит не в сущности патологического процесса, а в интенсивности количества переломов и сроков их появления.

Клиническая картина. Несовершенное костеобразование клинически проявляется искривлением конечностей вследствие множественных повторяющихся переломов или надломов костей, мышечной гипотрофии, наличием голубых склер, иногда «янтарных зубов» и понижением слуха. При врожденной форме уже у новорожденного обращают на себя внимание искривленные конечности неправильной формы, при обследовании которых обнаруживают участки утолщений (мозоль) на месте бывших внутриутробных переломов. Число переломов у таких «стеклянных детей» бывает очень велико (описаны случаи с количеством переломов около 100). Несмотря на хрупкость костей, переломы быстро срастаются; однако в результате мышечной гипотрофии, неполной адаптации отломков, «эластичности» костной мозоли возникают деформации костей, уродующие ребенка. Для заболевания характерны мягкость и по

датливость костей черепа у детей раннего возраста, что является причиной деформации головы у детей старшего возраста в основном в переднезаднем направлении.

При несовершенном костеобразовании на рентгенограмме кости представляются нежными и тонкими, особенно тонок кортикальный слой, губчатое вещество прозрачно и имеет едва заметный рисунок. Ясно бывают видны сросшиеся переломы. Вследствие множественных переломов конечности укорочены и деформированы

Лечение. При несовершенном костеобразовании лечение переломов сводится в основном к тщательной репозиции, надежной фиксации (гипсовой лонгетой или скелетным вытяжением) до полной консолидации. Сроки фиксации перелома несколько удлиняются, несмотря на то, что образование костной мозоли происходит быстро и в обычные возрастные сроки, но она еще длительное время остается «эластичной», в результате возникает возможность деформации конечности при «консолидировавшемся» переломе. Кроме локального лечения перелома, ребенку проводится общеукрепляющее лечение: ультрафиолетовые облучения, поливитамины, эргокальциферол (витамин D), рыбий жир, препараты кальция, соляная кислота с пепсином. Целесообразно применение анаболического гормона метандростенолона (неробола) ежедневно перорально в течение 4 нед (детям от 2 до 5 лет по 0, 002 г, от 5 до 14 лет по 0ДЮ5 г), гормона щитовидной железы — тирео-кальцитонина внутримышечно, суточная доза детям до 10 лет — 20 ЕД, старше 10 лет — 30 ЕД по 2 раза в день в течение 4 нед с одновременным введением больших доз глюконата кальция (до 2 г в сутки).

При часто повторяющихся переломах с выраженной и значительной деформацией конечностей рекомендуется оперативное лечение. С целью исправления деформации конечности и устранения перелома Ф. Р. Богданов в 1945 г. предложил поднадкостничную сегментарную остеотомию с фиксацией остеотомированных сегментов интрамедуллярно стержнем из нержавеющей стали. Множественные остеотомии необходимы не только для исправления деформации конечности, но и для образования обширной костной мозоли, стимулирующей процесс остеогенеза. М. В. Волков применяет гомокость для интрамедуллярной фиксации после остеотомии и создания «костного депо», необходимого для ускорения остеогенеза при переломах на почве несовершенного костеобразования.

Несовершенный остеогенез – генетически обусловленная патология опорно-двигательного аппарата, характеризующаяся хрупкостью костной ткани и подверженностью ребенка частым переломам при минимальном воздействии или в отсутствие травмы. Кроме патологических переломов, при несовершенном остеогенезе у детей отмечаются деформации костей, аномалии зубов, атрофия мышц, гипермобильность суставов, прогрессирующая тугоухость. Диагноз несовершенного остеогенеза устанавливается с учетом анамнестических, клинических, рентгенологических данных, генетического тестирования. Лечение несовершенного остеогенеза включает профилактику переломов, бальнеотерапию, массаж, гимнастику, УФО, прием витамина D, препаратов кальция, фосфора, применение бисфосфонатов; при переломах – репозицию и гипсовую фиксацию отломков.

подробнее

Несовершенный остеогенез

Причины несовершенного остеогенеза

Классификация несовершенного остеогенеза

Симптомы несовершенного остеогенеза

Диагностика несовершенного остеогенеза

Лечение несовершенного остеогенеза

Прогноз и профилактика несовершенного остеогенеза

Несовершенный остеогенез - лечение в Москве

Несовершенный остеогенез – наследственная патология, в основе которой лежит нарушение костеобразования (остеогенеза), приводящее к генерализованному остеопорозу и повышенной ломкости костей. Несовершенный остеогенез известен в литературе под различными названиями: врожденная хрупкость костей, внутриутробный рахит, периостальная дистрофия, болезнь Лобштейна (Фролика), врожденная остеомаляция и др. Из-за повышенной хрупкости костей и склонности к множественным переломам детей, страдающих несовершенным остеогенезом, часто называют «хрустальными детьми». Несовершенный остеогенез встречается с частотой 1 случай на 10 000-20 000 новорожденных. Несмотря на то, что как любое генетическое заболевание, несовершенный остеогенез неизлечим, сегодня существует возможность значительно облегчить и даже нормализовать жизнь «хрупких детей».

Причины несовершенного остеогенеза

Развитие несовершенного остеогенеза связано с врожденным нарушением обмена белка соединительной ткани коллагена 1-го ти­па, обусловленным мутациями генов, кодирующих коллагеновые цепи. В зависимости от формы заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу (менее 5%). Примерно в половине случаев патология возникает вследствие спон­тан­ных мутаций. При несовершенном остеогенезе нарушается структура коллагена, входящего в состав костей и других соединительных тканей, либо синтезируется его недостаточное количество.

Нарушение синтеза коллагена остеобластами приводит к тому, что, несмотря на нормальный эпифизарный рост кости, нарушается периостальное и эндостальное окостенение. Костная ткань имеет пористое строение, состоит из костных островков и многочисленных пазух, заполненных рыхлой соединительной тканью; кортикальный слой истончен. Это обусловливает снижение механических свойств и патологическую ломкость костей при несовершенном остеогенезе.

Классификация несовершенного остеогенеза

Согласно классификации Д.О. Сайлленса, 1979 г., выделяют 4 генетических типа несовершенного остеогенеза:

I тип – имеет аутосомно-доминантное наследование, легкое или среднетяжелое течение. Характерны переломы умеренной тяжести, остеопороз, голубые склеры, ранняя тугоухость; несовершенный дентиногенез (подтип IA), без него - подтип IB.

II тип - предполагает аутосомно-рецессивное наследование, тяжелую перинатально-летальную форму. Оссификация черепа отсутствует, ребра имеют четкообразную форму, длинные трубчатые кости деформированы, емкость грудной клетки уменьшена. Множественные переломы костей возникают внутриутробно.

III тип - имеет аутосомно-рецессивное наследование. Протекает с тяжелой прогрессирующей деформацией костей, несовершенным дентиногенезом, переломами, развивающимися в первый год жизни.

IV тип – наследуется аутосомно-доминантным путем. Характеризуется маленьким ростом, деформацией скелета, часто переломами костей, несовершенным дентиногенезом, нормальными склерами.

В течении несовершенного остеогенеза выделяют четыре стадии: латентную стадию, стадию патологических переломов, стадию глухоты и стадию остеопороза.

Как составная часть различных наследственных синдромов, несовершенный остеогенез может сочетаться с микроцефалией и катарактой; врожденными контрактурами суставов (синдром Брука) и др.

Симптомы несовершенного остеогенеза

Манифестация и тяжесть клинических проявлений несовершенного остеогенеза зависит от генетического типа заболевания.

При внутриутробной форме несовершенного остеогенеза в большинстве случаев дети появляются на свет мертворожденными. Более 80% живых новорожденных умирает на первом месяце жизни, из них более 60% - в первые дни. У детей с фетальной формой несовершенного остеогенеза отмечаются несовместимые с жизнью внутричерепные родовые травмы, синдром дыхательных расстройств, респираторные инфекции. Характерно наличие тонкой бледной кожи, истонченной подкожной клетчатки, общей гипотонии, переломов бедренной кости, костей голени, костей предплечья, плечевой кости, реже – переломов ключицы, грудины, тел позвонков, которые могут возникать внутриутробно или в процессе родовой деятельности. Все дети с внутриутробной формой несовершенного остеогенеза обычно умирают в течение первых 2-х лет жизни.

Поздняя форма несовершенного остеогенеза характеризуется типичной триадой симптомов: повышенной ломкостью костей, главным образом, нижних конечностей, синевой склер и прогрессирующей тугоухостью (глухотой). В раннем возрасте отмечается позднее закрытие родничков, отставание ребенка в физическом развитии, разболтанность суставов, атрофия мышц, подвывихи или вывихи. Переломы костей у ребенка с несовершенным остеогенезом могут возникать во время пеленания, купания, одевания ребенка, во время игр. Неправильное сращение патологических переломов часто приводит к деформации и укорочению костей конечностей. Переломы костей таза и позвоночника случаются реже. В старшем возрасте развиваются деформации грудной клетки и искривление позвоночника.

Несовершенный дентиногенез проявляется поздним прорезыванием зубов (после 1, 5 лет), аномалиями прикуса; желтой окраской зубов («янтарные зубы»), их патологическим стиранием и легким разрушением, множественным кариесом. Вследствие выраженного отосклероза к 20-30 годам развиваются тугоухость и глухота. В постпубертатном периоде склонность к переломам костей уменьшается.

Сопутствующие проявления несовершенного остеогенеза могут включать пролапс митрального клапана, митральную недостаточность, чрезмерную потливость, камни в почках, пупочные и паховые грыжи, носовые кровотечения и др. Умственное и половое развитие детей при несовершенном остеогенезе не страдает.

Диагностика несовершенного остеогенеза

Пренатальная диагностика позволяет выявить тяжелые формы несовершенного остеогенеза у плода с помощью акушерского УЗИ, начиная с 16 недели беременности. Иногда для подтверждения предположений проводится биопсия ворсин хориона и ДНК-диагностика.

В типичных случаях диагноз несовершенного остеогенеза ставится на основании клинико-анамнестических и рентгенологических данных. Обычно грубые морфологические и функциональные изменения выявляются на рентгенограммах трубчатых костей: выраженный остеопороз, истончение кортикального слоя, множественные патологические переломы с образованием костных мозолей и т. д.

Достоверность диагноза подтверждается гистоморфометрическим исследованием костной ткани, полученной во время пункции подвздошной кости, и структуры коллагена 1 типа в биоптате кожи. С целью выявления характерных для несовершенного остеогенеза мутаций выполняется молекулярно-генетический анализ.

В рамках дифференциальной диагностики несовершенного остеогенеза необходимо исключение рахита, хондродистрофии, синдрома Элерса-Данлоса.

Больные с несовершенным остеогенезом нуждаются в наблюдении детского травматолога-ортопеда, педиатра, стоматолога, детского отоларинголога, генетика.

Лечение несовершенного остеогенеза

Терапия несовершенного остеогенеза, главным образом, паллиативная, направленная на улучшение минерализации костной ткани; предотвращение переломов; физическую, психологическую и социальную реабилитацию.

Ребенку с несовершенным остеогенезом показан щадящий режим, курсы лечебной гимнастики, массажа, гидротерапии, физиотерапии (УФО, электрофорез солей кальция, индуктотермия, магнитотерапия). Из медикаментозных средств применяются поливитамины, витамин D, препараты кальция и фосфора. Для стимуляции синтеза коллагена назначается соматотропин, по завершении курса лечения которым показан прием стимуляторов минерализации костной ткани (кальцитрина, оксидевита). Хорошие результаты при комплексной терапии несовершенного остеогенеза получены от применения бисфосфонатов, тормозящих разрушение костной ткани (памидроната, золедроната, ризедроната).

При переломах необходима тщательная репозиция костных отломков и гипсовая иммобилизация. При выраженных деформациях костей показано проведение хирургического лечения - корригирующей остеотомии с интрамедуллярным или накостным остеосинтезом.

Реабилитация детей, страдающих несовершенным остеогенезом, проводится группой специалистов: педиатром, детским ортопедом, физиотерапевтом, специалистом ЛФК, детским психологом и др. Детям может потребоваться ношение специальной ортопедической обуви, ортезов, стелек, корсетов.

Прогноз и профилактика несовершенного остеогенеза

Дети с врожденной формой несовершенного остеогенеза погибают в первые месяцы и годы жизни от последствий множественных переломов и септических осложнений (пневмонии, отита, сепсиса). Поздняя форма несовершенного остеогенеза протекает более благоприятно, хотя и ограничивает качество жизни.

Профилактика сводится в основном к правильному уходу за ребенком, проведению лечебно-реабилитационных курсов, предупреждению бытовых травм. Наличие в семье больных с несовершенным остеогенезом служит прямым показанием к медико-генетическому консультированию.

60. Частота и классификация ранений и повреждений живота. Клинические проявления. Шок. Кровопотеря и перитонит.