Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Інструкція. щодо заповнення форми первинної облікової документації






щодо заповнення форми первинної облікової документації

№ 025-3/о «Медична карта студента № __»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 025-3/о «Медична карта студента № ___» (далі – форма № 025-3/о).

2. Форма № 025-3/о заповнюється лікарями закладів охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу студентам, включно з студентськими поліклініками, в яких обслуговуються студенти навчальних закладів різних рівнів акредитації, при наданні медичної допомоги та профілактичних оглядах.

3. Форма № 025-3/о заповнюється на кожного студента при проведенні першого профілактичного огляду в навчальному закладі або при першому звертанні у вищезазначені заклади охорони здоров’я за медичною допомогою.

4. Форма № 025-3/о зберігається в реєстратурі за типами навчальних закладів окремо.

5. На титульному аркуші форми № 025-3/о у пунктах 1 5 записуються: найменування навчального закладу, інформація щодо факультету, спеціальності, курсу, групи студента, який звернувся за допомогою.

6. У пунктах 6 8 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, дата народження та місце проживання студента згідно з паспортними даними.

7. У пункті 9 відмічається, звідки студент прибув на навчання: з цього міста, з іншого міста чи з сільської місцевості, із зазначенням найменування населеного пункту, області та країни (для іноземних студентів).

8. Пункт 10 включає інформацію щодо диспансерного нагляду. У випадку взяття студента на облік зазначаються дата та захворювання, з приводу якого встановлений диспансерний нагляд. При знятті з обліку проставляється дата і вказується причина зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу у терапевта і хірурга). У такому випадку в пункті 10 захворювання відмічається один раз лікарем-спеціалістом, який перший взяв хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов’язаних між собою захворювань у одного або декількох спеціалістів, то кожне з них записується окремо.

9. У пункті 11 описується сімейний анамнез студента (захворювання батька, матері, братів і сестер).

10. Пункти 12 18 включають інформацію про перенесені захворювання студента (туберкульоз, вірусні гепатити, ревматизм, захворювання органів дихання, системи кровообігу, травлення, сечостатевих органів, нервової системи та інші) з відміткою, в якому році.

11. У пунктах 19, 20 вказуються перенесені травми тулуба, кінцівок, голови із зазначенням, в якому віці.

12. У пункт 21 у календарній послідовності вносяться відомості щодо виявлених захворювань. Цей розділ включає інформацію про захворювання, які виявлені під час профілактичних оглядів і при звертанні за медичною допомогою, у тому числі під час звернень, зареєстрованих у формі первинної облікової документації № 095/о «Довідка № __ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладуІ–IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974. Захворювання, що виявлені вперше в житті, відмічаються знаком «+» (плюс), раніше виявлені захворювання – знаком «» (мінус). Усі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми реєструються лише зі знаком «+» (плюс).

13. У пункті 22 записується інформація щодо стаціонарного лікування студента: порядковий номер, число, місяць і рік госпіталізації, діагноз при направленні в стаціонар, діагноз при виписці (заключний), відмічаються проведені хірургічні втручання із зазначенням найменування операції, кількість днів перебування у стаціонарі.

14. У пункт 23 вписуються поточні спостереження при зверненні студента з приводу захворювання чи проведення профілактичного огляду у заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу. Проставляється дата відвідування із відміткою: амбулаторно чи вдома, зазначаються скарги хворого, діагноз і призначення, підписи лікарів та консультантів, відмітка про видачу довідки про непрацездатність.

15. У формі № 025-3/о передбачені окремі аркуші для зазначення результатів профілактичних оглядів, які проводяться за період навчання.

У пункт 24 вносяться дані профілактичних оглядів за соматометричними та фізіометричними показниками: зріст, вага, окружність грудної клітки, спірометрія, динамометрія, проведення функціональних проб при присіданні, екскурсія грудної клітки та інші обстеження.

16. Пункт 25 включає інформацію про профілактичні огляди за органами та системами. Лікар-терапевт описує скарги, стан шкіри і слизових оболонок, оцінює жировідкладення, розвиток мускулатури, стан органів дихання, органів кровообігу, органів травлення, сечостатевих органів, записує результати лабораторних досліджень, діагноз, рекомендації, проставляє своє прізвище і підпис.

У підпункти 25.1–25.5 пункту 25 лікарі-спеціалісти (невропатологи, хірурги, офтальмологи, отоларингологи, стоматологи) вносять інформацію щодо стану здоров’я студента із зазначенням діагнозу, рекомендацій та засвідчують записи своїми підписами.

17. У пункті 26 дається оцінка стану здоров’я студента: записуються дані щодо фізичного розвитку, визначається фізкультурна група (основна, підготовча, спеціальна), зазначається статевий розвиток, вказуються виявлені хвороби, вписуються призначення та рекомендації. Висновок із зазначенням прізвища підписується лікарем-терапевтом.

18. Пункт 27 заповнюється у випадку, коли студент використовує академічну відпустку, при цьому зазначається її причина.

19. У пунктах 28, 29 записуються дані флюорографічного та рентгенологічного досліджень із вказівкою дати, назви органа, який обстежується, та результатів, які засвідчуються підписом лікаря-рентгенолога.

20. У пункти 30, 31 вносяться дані щодо вакцинацій, ревакцинацій поточного нагляду та вакцинацій за епідпоказаннями із зазначенням дати, дози і серії вакцини.

21. Після закінчення студентом навчального закладу форма № 025-3/о здається в архів.

22. У разі ведення форми № 025-3/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

23. Строк зберігання форми № 025-3/о – 5 років.


 

    ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України
    29 травня 2013 року № 435
 
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я   МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
      № 025-4/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО
      Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ                                              
   
ТАЛОН на прийом до лікаря
 
Номер медичної карти амбулаторного хворого            
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого  
 
2. Місце проживання  
 
3. Номер кабінету    
4. З’явитися   , в   годин,   хвилин.
  (число, місяць, рік)  
5. До лікаря (прізвище)______________________
6. Діти (віком 0–14 років включно), діти (віком 15–17 років включно), дорослі (від 18 років і старші) (необхідне підкреслити).
7. Звернення з приводу: захворювання, профілактичного огляду, з інших причин,
первинне, повторне
(необхідне підкреслити, інше дописати)
 
 
 
 
 
 
 
 
«_____»_______________20____року   Лікуючий лікар  
      (прізвище, підпис)
 
                                                                                                 

 

 


 

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації

№ 025-4/о «Талон на прийом до лікаря»

 

 

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 025-4/о «Талон на прийом до лікаря» (далі – форма № 025-4/о).

2. Форма № 025-4/о є документом закладу охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, і дозволяє правильно формувати чергу прийому пацієнтів.

3. У формі № 025-4/о на титульній сторінці вказується: номер медичної карти амбулаторного хворого.

4. У пунктах 1, 2 форми № 025-4/о зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого та його місце проживання згідно з паспортними даними, у разі якщо пацієнтом є дитина – зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників.

5. У пунктах 3, 4 зазначаються номер кабінету та час відвідування лікаря (число, місяць, рік, години, хвилини).

6. У пункті 5 вказується прізвище лікаря, на прийом до якого записується пацієнт.

7. Пункти 1–5 заповнюються медичним реєстратором.

8. У пункті 6 форми № 025-4/о шляхом підкреслення відображається вікова група хворого (діти віком 0–14 років включно, діти віком 15–17 років включно, дорослі від 18 років і старші).

9. У пункті 7 зазначаються причина звернення до лікаря (захворювання, профілактичний огляд, щеплення, за довідкою, з інших причин) та первинне чи повторне звернення.

 

10. Пункти 6, 7 форми 025-4/о заповнює лікар або медична сестра, яка працює разом із лікарем на амбулаторному прийомі.

11. Правильність заповнення форми № 025-4/о підтверджується підписом лікаря.

12. Форма № 025-4/о використовується при заповненні форми первинної облікової документації № 039/о «Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 січня 2004 року № 47.

13. У разі ведення форми № 025-4/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

14. Строк зберігання форми № 025-4/о – 1 рік.

 

    ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України
    29 травня 2013 року № 435
 
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я   МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
      № 025-6/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО
      Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ                                              
   
ТАЛОН амбулаторного пацієнта
 
1. Прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який розпочав лікування  
 
 
2. Номер медичної карти амбулаторного хворого            
 
3. Прізвище, ім’я, по батькові                                        
 
4. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2    
 
5. Дата народження                  
  (число, місяць, рік)  
6. Місце проживання: вул. ________________, буд. № _____, корп. ______, кв.  
 
                                                                                                                             
7. Працює: так – 1; ні – 2    
8. Контингенти: інваліди війни – 1; учасники війни – 2; учасники бойових дій – 3; контингенти осіб, які прирівняні за пільгами до ветеранів війни – 4; інваліди – 5; учасники ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС – 6; евакуйовані – 7; особи, які проживають на території зони радіоекологічного контролю – 8; діти, які народились від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорій осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зони відчуження, а також відселені із зон безумовного (обов’язкового) і гарантованого добровільного
відселення – 9; інші пільгові категорії – 10    
9. Мета обслуговування: лікувально-діагностична – 1; консультативна – 2; диспансерний
нагляд – 3; профілактичний огляд – 4; медико-соціальна – 5; інша – 6    
 
10. Випадок обслуговування: первинний – 1; повторний – 2    
 
11. Місце обслуговування Дата відвідування (число, місяць) Усього відвідувань
Поліклініка    
Вдома    
  12. Діагноз заключний:   Код за МКХ-10
основний                  
супутні  
  Для кожного із захворювань: гостре захворювання – 1; вперше зареєстроване хронічне – 2;
раніше відоме хронічне – 3; загострення хронічного – 8    
 
13. Травми, пов’язані з виробництвом: у промисловості – 1; у сільському господарстві – 2; дорожньо-транспортні – 3; інші – 4; не пов’язані з виробництвом: побутові – 5; вуличні – 6;
дорожньо-транспортні – 7; спортивні – 8; шкільні – 9; інші – 10    
 
                                 

 

 

Продовження форми № 025-6/о

14. Оперативні втручання (операції), виконані на прийомі  
15. Диспансеризація: перебуває на обліку, група (І, ІІ, ІІІ)  
  взятий(а) на облік, група (І, ІІ, ІІІ)  
 
  Знятий(а) з обліку                    
  (число, місяць, рік)  
  Знятий з обліку з причини: поліпшення – 1; смерті – 2;  
  вибуття – 3; зміни діагнозу – 4        
 
Дата наступного відвідування                  
  (число, місяць, рік)  
16. Інвалідність: установлена вперше (гр. І, ІІ, ІІІ)          
 
  у тому числі потерпілі від аварії на Чорнобильській АЕС (гр. І, ІІ, ІІІ)    
 
  підтверджена (гр. І, ІІ, ІІІ)    
17. Документ про тимчасову непрацездатність
  лікарняний листок виданий                  
  (число, місяць, рік)  
  закритий                  
    (число, місяць, рік)  
  довідка видана                  
    (число, місяць, рік)  
  закрита                  
    (число, місяць, рік)  
18. Результат лікування: одужання – 1; поліпшення – 2; без змін – 3;
госпіталізація в стаціонар – 4; смерть – 5; рекомендовано: санаторно-курортне лікування – 6;
реабілітацію – 7      
 
19. Випадок обслуговування: закінчений – 1;
  незакінчений – 2      
 
20. Прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який закінчив лікування  
 
   
  Лікуючий лікар    
    (прізвище, підпис)    
  Дата «___»____________20___року
 
   
                                                                                 

 







© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.