Главная страница
Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
ІV. Засоби корекції ПР
Відміна ПЛЗ
| Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР? так ні
| Повторне призначення ПЛЗ
Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ? так ні
| Зміна дозового режиму ПЛЗ(зниження/підвищення, зазначити, на скільки):
Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ? так ні
| Корекцію ПР/ВЕ не проводили
| Медикаментозна терапія ПР/ВЕ(зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення):
| V. ПРИЧИННО-НАСЛІДКОВИЙ ЗВ'ЯЗОК МІЖ клінічними проявами ПР та ПЛЗ
визначений
| імовірний
| можливий
| сумнівний
| не визначений
| не підлягає класифікації
|
VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО повідомника
27. ПІБ повідомника, тел/факс, email
| 28.Повідомлення надає
| Назва та місцезнаходження закладу охорони
здоров’я або заявника
| |
| лікар провізор
фармацевт медсестра
фельдшер акушер
заявник
| |
| | 30. Джерело повідомлення
(п. 30-32 тільки для заявника)
лікар пацієнт
дослідження література інше
| Номер повідомлення, присвоєний заявником
| 32. Дата отримання заявником
| 33. Тип повідомлення
| 34. Дата заповнення
| | |
| первинне
наступне
заключне
| | | Повідомлення заповнюється та надається за місцезнаходженням: ДП «Державний експертний центр МОЗ України», Департамент післяреєстраційного нагляду, вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151; тел/факс: +38 044 4984358; e-mail: vigilance@dec.gov.ua; електронна форма повідомлення розміщена на www.dec.gov.ua
| |
ІІа. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ У ВИПАДКУ ПІДОЗРЮВАНОЇ ПОБІЧНОЇ РЕАКЦІЇ НА ВАКЦИНИ АБО АЛЕРГЕН ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ
Категорія імунізації або туберкулінодіагностика
| Категорія несприятливої події після імунізації або туберкулінодіагностики
| масова кампанія
щеплення за віком
у школі
медичний кабінет для від’їжджаючих у турпоїздку
проведення туберкулінодіагностики
інше
| реакція на вакцину
програмна помилка
збіг у часі
реакція, викликана ін’єкцією/страхом уколу
невідомо
| Номер дози (для вакцини)
| Місце введення вакцини/ алергену туберкульозного
| Шлях уведення вакцини/ алергену туберкульозного
| перший
другий
третій
| четвертий
п’ятий
> п’ятого
| ліве плече
праве плече
плече (без уточн.)
ліве стегно
праве стегно
| стегно (без уточн.)
ліве передпліччя
праве передпліччя
передпліччя (без уточн.)
| перорально
внутрішньом’язово
внутрішньошкірно
підшкірно
інше ____________
| Термін зберігання
| /___/___/______/
| | | | | | |
Додаток 8. ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ ДЛЯ НАДАННЯ ПАЛІАТИВНОЇ ТА ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИ
|