Обоснование диагноза.

На основании жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных показателей пациенту поставлен Диагноз клинический:

· Основное заболевание: Миома матки. Субмукозный узел.

· Осложнение: Метроррагия. Анемия I ст.

· Сопутствующие заболевания: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

1. Диагноз основного заболевания — Миома матки.Субмукозный узел, — поставлен на основании следующих симптомов:

Из анамнеза известно, что последние 2 года пациентку беспокоит гиперполименоррея — симптом, появление которого возможно при субмукозной локализации узла, обусловленный увеличением внутренней поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации.

Миома матки чаще впервые обнаруживается в репродуктивном возрасте — 30 - 35 лет; возраст нашей пациентки — 37 лет.

Боли в пояснице и нижних отделах живота, преимущественно слева, постоянные, ноющие, не иррадиирующие, средней интенсивности, усиливающиея во время менструации, — могут быть вызваны давлением миоматозного узла на нервные сплетения малого таза или дистрофическими изменениями в миоматозно-измененной матке.

Перечисленные симптомы характерны для миомы матки, но не являются специфичными.

Из объективного статуса обращает на себя внимание пальпируемое в надлобковой области плотное, подвижное, безболезненное образование, соответствующее по локализации беременной матке, сроком 13 -14 нед. — данный симптом при отсутствии беременности может говорить только о любом объемном процессе в матке. Миома матки — объемный процесс.

Из параклинических данных:

а). УЗИ: Матка увеличена из-за большого миоматозного узла, расположенного по передней стенке, ближе к дну (77 мм.), с центрипетальным ростом.

Заключение: Субмукозный узел.

б). Гистероскопия: При осмотре полости – матка смещена вправо узлом исходящим из левого ребра на всю длину и выстоящим в полость на 2/3 объема. Размер узла 8*3 см.

Параклинические данные убедительно показывают, что объемный процесс, наблюдающийся в матке является миомой с подслизистой локализацией узла размером 8*3 см.

2. Осложнение основного заболевания — Метроррагия.Постгеморрагическая анемия I ст. — поставлен на основании следующих симптомов:

а). Из анамнеза — возникшее после 15 дневной задержки менструации обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей — т.е. у пациентки наблюдается ациклическое маточное кровотечение — метроррагия.

б).Лабораторные данные:

Общий анализ крови: 18. 04. 00 26.04. 00 3.05.00 норма

Гемоглобин 120 г\ л 98 100 120-160 г\л

Эритроциты 3.65 * 10¹² 3.53 3.65 3.9-4.5*10¹² в1л

Уровень гемоглобина 100 - 120 г\ л и эритроцитов 3, 0 -3, 9 *10¹² в1л соответствует анемии I ст. (легкая), что наблюдается у нашей больной. Однако, наблюдая уровень гемоглобина в динамике, видно что он находится на границе I- II ст.

3. Сопутствующее заболевание: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Диагноз поставлен на основании гистологического исследования материала, полученного при выскабливании полости матки.

Заключение исследования: Железистая гиперплазия эндометрия с кистозным расширением части желез.