Препараты дезинтоксикационного действия

Гемодез (син.: перистон, неокомпенсан) -6% водный раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона с добавлением различных электролитов. Гемодез нетоксичен, активно связывает токсические вещества, выводится вместе с ними через почки. Препарат является хорошим диуретиком. Показания к переливанию гемодеза: гнойная интоксикация, септические состояния. Гемодез вводят внутривенно, максимальная доза для взрослого до 400 мл. Выпускается во флаконах по 100, 200 и 400 мл. Препарат может храниться 5 лет.

Желатиноль - препарат из специально обработанного желатина; гемодинамическое действие желатиноля приближается к действию плазмы. Препарат по аминокислотному составу не является полноценным, питательные свойства его незначительны, выводятся почками в неизмененном виде в первые 24 ч. Желатиноль применяют для поддержания заполнения сосудистого русла.

10.выбрать и применять препараты для гемостаза; В настоящее время выделяют следующие этапы процесса гемостаза:

I. Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, гемостаз, в котором участвуют сосуды и тромбоциты. Продолжительность фазы — 3–5 минут. Конечный продукт — тромбоцитарній сгусток.

Субэндотелий, который состоит из базальной мембраны, коллагена, эластиновых волокон, протеогликанов, фибронектина и фактора фон Виллебранда, обладает свойствами, активирующими оба звена системы гемостаза. После повреждения эндотелия и обнажения субэндотелиальных структур ведущая роль в реализации первичного гемостаза принадлежит адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов. Тромбоциты первыми появляются в месте дефекта. Они прилипают (адгезируют) к поврежденным эндотелиальным клеткам, коллагену базальной мембраны; набухают и образуют отростки. Параллельно адгезии протекает процесс агрегации тромбоцитов, набухание и склеивание их между собой с образованием отростков и наложением агрегатов на участок повреждения сосуда, вследствие чего гемостатическая пробка или тромб быстро растет. В результате реакции дегрануляции из тромбоцитов высвобождаются дополнительные индукторы агрегации, что делает этот процесс необратимым. Тромбоцитарная пробка является эффективным механизмом гемостаза в сосудах, диаметр которых не превышает 100 мкм. В сосудах большего диаметра дефект стенки нуждается в образовании фибринового тромба — конечного продукта деятельности вторичного гемостаза (звена ферментативной коагуляции).

К скрининговым методам оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза относятся: 1) подсчет количества тромбоцитов в периферической крови; 2) определение времени (длительности) кровотечения (норма по Айви — 4–8 мин).

Лекарственные препараты, воздействующие на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, можно разделить на две группы:

А. Препараты, восстанавливающие сосудисто-тромбоцитарный гемостаз:

1. Концентрат тромбоцитов (КТ). Доза трансфузии КТ: в повседневной практике рекомендуют использовать простое правило — переливание 1 КТ на 10 кг массы тела. Эффективность трансфузий КТ оценивается по клиническим признакам прекращения или уменьшения кровоточивости, увеличению числа циркулирующих тромбоцитов через 1 ч и через 18–24 ч после переливания.

2. Этамзилат натрия (дицинон). Препарат ингибирует эффекты простациклина, в связи с чем усиливается агрегация тромбоцитов. Стимулирует ферментные реакции тромбоцитов, их новообразование из мегакариоцитов и выход из депо, усиливает реакцию освобождения тромбоцитов. Умеренно ускоряет образование тканевого тромбопластина.

3. Препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюконат). Кальций участвует в агрегации и адгезии тромбоцитов, активирует тромбин и фибрин и таким образом стимулирует образование тромбоцитарных и фибриновых тромбов. Показания к применению — переливание больших количеств цитратной крови и тромбоцитопения.

4. Препараты, стабилизирующие сосудистую проницаемость (добезилат кальция (доксиум), продектин (пармидин), адроксон, эндотелон (процианидоловые олигомеры).

Б. Лекарственные препараты, блокирующие агрегацию тромбоцитов:

1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота). Вызывает необратимую инактивацию циклооксигеназы тромбоцитов.

2. Индометацин. Вызывает обратимую инактивацию циклооксигеназы тромбоцитов.

3. Дипиридамол (курантил). Ингибирует фосфодиэстеразу, препятствуя захвату аденозина, образовавшегося из своих предшественников в эритроцитах при микротравмах сосудов.

4. Производные ксантина (пентоксифиллин, кофеин, теофиллин). Повышают уровень внутриклеточных циклических нуклеотидов.

5. Реополиглюкин. Уменьшает агрегацию форменных элементов крови и улучшает реологические свойства крови.

6. Тиклид (тиклопидина гидрохлорид). Является мощным ингибитором агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ. В отличие от аспирина, который тормозит только вторую фазу АДФ-индуцированной агрегации, тиклид ингибирует обе фазы.

7. Плавикс (клопидогрель). Селективно подавляет связывание АДФ с его рецептором на тромбоците и активацию комплекса GPIIb/ІІІa, ингибируя таким образом не только АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, но и частично агрегацию, обусловленную коллагеном.

8. Эпопростенол (простациклин). Применяется при необходимости замещения гепарина у некоторых пациентов при гемодиализе.

II. Вторичный гемостаз, или ферментативная коагуляция, — процесс свертывания крови, который, согласно современным представлениям, протекает в три стадии: 1) формирование активной протромбиназы; 2) образование тромбиновой активности; 3) превращение фибриногена в фибрин: а) процесс полимеризации фибрина; б) стабилизация фибрина и ретракция сгустка.

Это деление также условно, поскольку нельзя точно разграничить фазы и указать, в какой период заканчивается одна и наступает другая [5].

Первая стадия ферментативной коагуляции наиболее сложная и продолжительная. Формирование протромбиназной активности является результатом многоступенчатого ферментативного процесса. Активация «каскада» свертывания проходит по 2 путям: внешнему и внутреннему. Ранее эти пути активации считались независимыми друг от друга. Их названия обусловлены характером активирующей поверхности. Для внешнего пути активатором является тканевой фактор (TF), расположенный в субэндотелиальных структурах, то есть вне циркуляции крови. Экспрессировать TF на своей поверхности могут гладкомышечные клетки, макрофаги, фибробласты и ряд других клеток.

Возможность экспрессии TF на поверхности тромбоцитов и эндотелия дискутируется, хотя доминирует предположение об отсутствии TF на этих клетках. Для внутреннего пути активирующей поверхностью являются тромбоциты, контактирующие с поврежденной поверхностью эндотелия. Тромбоциты являются составной частью циркулирующей крови, то есть активирующая поверхность находится как бы внутри.

Внешний путь начинается с активации тканевым фактором VII фактора. В комплексе с ионами Са²⁺VIIа и TF активируют фактор Х. Внутренний путь образования фактора Ха протекает через цепь последовательных реакций активации факторов ХII — XI — IX — VIII. Процесс активации ХII фактора усиливается калликреином, а высокомолекулярный кининоген (ВМК) способствует образованию фактора XIа. От момента образования Ха-фактора процесс свертывания крови протекает по общему пути.

Установлена взаимосвязь между внутренним и внешним путями ферментативной коагуляции, которая прослеживается в современной модели свертывающей системы, предложенной M. Hoffman и соавт. в 2001 г. [3].

Ранее было известно, что и при внешнем, и при внутреннем механизмах свертывания взаимодействие и активация факторов осуществляется на фосфолипидных мембранах различных клеток, играющих роль матрицы. В настоящее время установлено, что активирующие поверхности (тромбоциты и клетки, несущие TF), несмотря на сходство мембранных структур, экспрессируют на своей поверхности рецепторы для различных компонентов свертывающей системы. Факт аффинности рецепторов для различных коагуляционных факторов на поверхностях субэндотелиальных клеток и тромбоцитов позволил по-новому увидеть последовательность их включения в процесс формирования фибринового сгустка. Современная модель свертывающей системы [3] включает три фазы:

1-я фаза — инициация (initiation) процесса свертывания крови, которая развивается за счет образования комплекса TF + VIIа на поверхности субэндотелия в месте повреждения сосудистой стенки и приводит к образованию незначительного количества стартового тромбина;

2-я фаза — усиление (amplification) процесса свертывания крови за счет активации тромбоцитов и целого ряда коагуляционных факторов тромбином, который образуется под влиянием комплекса TF + VIIа;

3-я фаза — распространение (propagation) процесса свертывания крови с формированием теназного (факторы IХa + VIIIа на поверхности тромбоцитов) и протромбиназного (факторы Vа + Ха + Са²⁺ + фактор III тромбоцитов) комплексов на поверхности активированных тромбоцитов. В результате образуется значительное количество тромбина, способного сформировать сгусток фибрина. Тромбин расщепляет фибриноген и активирует фактор ХIII (фибринстабилизирующий), в результате чего образуется нерастворимый фибрин, необходимый для гемостатически эффективного сгустка.

В настоящее время для остановки кровотечений у больных как гемофилией, так и другими геморрагическими диатезами широко используются препараты, обеспечивающие прямую активацию фактора X на тромбоцитарной поверхности. К таким препаратам относится препарат новосевен — рекомбинантный фактор VIIa. До конца гемостатический механизм действия этого препарата не ясен. Однако было показано, что высокий уровень фактора VIIa в крови после болюсной инъекции новосевена в концентрации не менее 50 нМ (2, 5 мкг/мл) обеспечивает связь VIIa с наибольшим количеством рецепторов TF.

Ограничение образования тромбина на поверхности субэндотелиальных клеток, несущих TF, контролируется в основном двумя веществами: 1) спе­цифическим ингибитором пути тканевого фактора; 2) антитромбином III.

Оценка состояния ферментативного звена коагуляции заключается в определении: 1) активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени (АЧТВ); 2) протромбинового времени (ПВ); 3) тромбинового времени (ТВ); 4) концентрации фибриногена в плазме (рис. 1).

При наличии отклонений в скрининговых тестах дополнительно определяют маркеры активации первичного (фактор фон Виллебранда) и вторичного (циркуляция в крови повышенных количеств растворимых фибрин-мономерных комплексов) гемостаза. Свидетельством активации фибринолитической системы является появление в крови D-димеров.

Лекарственные препараты, воздействующие на вторичный гемостаз, также можно разделить на две группы:

А. Препараты, восстанавливающие вторичный гемостаз:

1. Свежезамороженная плазма.

2. Криопреципитат. Применяют обычно 1–2 дозы препарата. Вводят внутривенно капельно.

3. Витамин К. В клинической практике используют два производных метилнафтохинонов: витамин К3 — фитоменадион и викасол. Викасол (менадион) — синтетический аналог витамина К1. Применяют внутривенно или внутримышечно 1% раствор (1 мл).

4. Кальция хлорид. Применяют 10% раствор (10 мл) внутривенно медленно. Ионы кальция необходимы для нормального свертывания крови, способствуют превращению протромбина в тромбин, уменьшают проницаемость сосудов. Назначают также как кровоостанавливающее средство при кровотечениях для повышения свертываемости крови.

Б. Лекарственные препараты, блокирующие преимущественно вторичный гемостаз:

1. Дезагреганты.

2. Прямые антикоагулянты (фракционированные и нефракционированные гепарины).

3. Рекомбинантные антикоагулянты (активированный протеин С, антитромбин III).

4. Гепариноиды.

5. Активаторы фибринолитической системы.

6. Непрямые антикоагулянты.