III. Техника и препараты.

Успешная анестезия в амбулаторной хирургии определяется быстрым послеоперационным присутствием сознания, аналгезии и алиментации.

А. Региональная. Удовлетворенность амбулаторными пациентами региональной анестезией зависит от выбора пациента, седативных местного анестетика и специфической техники региональной анестезии.

1. Время для проведения блока и начала его действия - потенциальный недостаток, когда процедуры короткие и время оборота между отдельными операциями - быстрое. Остаточная мышечная слабость задерживает выписку.

2. Короткодействующие препараты (мидазолам, фентанил, альфентанил) показаны у некоторых пациентов (беспокойные; необходимость в парестезии во время проведения блока), но д.б. титрованы для избежания излишней седации.

3. Короткодействующие местные анестетики (2-хлорпрокаин, лидокаин) снижают вероятность нежелательной послеоперационной мышечной слабости. Инфильтрация места разреза бупивакаином обеспечивает пролонгированную послеоперационную аналгезию.

4. Потенциальные побочные эффекты д.б. рассмотрены (Таб. 4).

а. Нет данных, что частота постпункционной головной боли повышается при ранней выписке амбулаторных пациентов. Постельный режим не снижает частоту этого осложнения.

б. Для амбулаторной хирургии нижних конечностей или области промежности м.б. предпочтительнее спинальная анестезия из-за отсутствия блока сакральных корешков предыдущей техникой.

Б. Во время седации сознания, пациент ответчает адекватно на команды (углубляет дыхание) и способен поддерживать без помощи проходимость верхних дыхательных путей. Выбор подходящего препарата и доз (медленное титрование через небольшой катетер в крупной вене) необходим. Предупреждение стимулирующих происшествий (инъекция местного анестетика, введение ларингоскопа, надувание манжеты-жгута) делает вмешательства менее стимулирующими, чем такие же, которые не ожидаются. Пульсоксиметрия - объективный метод оценки оксигенации во время седации.

В. Инъекционные препараты более вероятно, чем ингаляционные, изменяют время выписки после амбулаторной хирургии. Желаемые характеристики инъекционных агентов включают: безопасность для пациента, комфорт, быстрый клиренс. (Таб. 5).

1. Тиопентал/метогекситал. Хотя оба препарата успешно назначаются в амбулаторной хирургии, более быстрая выписка с полным восстановлением психомоторной функции - у пациентов, получавших метогекситал (1-1, 5 мг/кг в/в), чем тиопентал (3-5 мг/кг в/в), отражая, вероятно, более быстрый метаболизм метогекситала.

2. Этомидат не имеет преимуществ над барбитуратами и может сопровождаться повышенной частотой послеоперационной тошноты и рвоты. Боль от инъекции и непроизвольные миоклоничесмкие движения - частые побочные эффекты. Транзиторное (около 8 часов) угнетение адренокортикальной функции после одной индукционной дозы этомидата не делает необходимым стероидную терапию.

3. Кетамин взрослым не показан для широкого использования в амбулаторной хирургии из-за его потенциальной возможности пролонгированного действия и делирия на выходе. Кетамин в дозах 2-3 мг/кг в/м м.б. полезен для улучшения переносимости масочной индукции анестезии у детей 1-5 лет.

4. Пропофол. Скорость выхода (время открытия глаз) - быстрее при использовании пропофола (2, 5 мг/кг в/в), чем барбитуратов, но начало действия одинаково. Практически отсутствуют послеоперационные побочные эффекты (тошнота, головокружение, сонливость, боль в месте инъекции) и минимальное ухудшение психомоторики через 30 мин после инъекции.

а. Быстрое начало действия и быстрый выход после инъекции пропофола определяются его высокой липофильностью и печеночным метаболизмом 9Т1/2 =1-3 часа)

б. Гипотензия и угнетение вентиляции может быть больше после пропофола, чем барбитуратов.

5. Сукцинилхолин. Возможное возникновение постсукцинилхолиновой миалгии - более важное соображение, чем быстрое начало действия СХ. Дефасцикулирующие дозы недеполяризующих релаксантов не предотвращают миалгию.

6. Атракуриум и векурониум - наиболее полезны у пациентов при процедурах не > 20 минут. Начало и длительность действия эквивалентных доз атракуриума (0, 25-0, 30 мг/кг) и векурония (0, 04-0, 05 мг/кг) аналогичны и дозозависимы. Спонтанная и фармакологическая декураризация д.б. полной в конце процедуры.

7. Мивакуриум имеет начало и длительность действия (интубационная доза 0, 2-0, 25 мг/кг) короче атракуриума и векурониума, но длиннее СХ. Спонтанная и фармакологическая декураризация д.б. полной в конце процедуры.

8. Опиоиды. Длительно-действующие опиоиды (морфин и мепиридин) менее подходят, чем короткодействующие препараты (фентанил, суфентанил, альфентанил) в амбулаторной хирургии. Частота тошноты может повышаться у пациентов, получающих опиоиды.

а. Фентанил. Интраоперационные анестетические потребности послеоперационная необходимость в аналгезии, как и время выписки снижаются у пациентов, получавших фентанил 1-3 мкг/кг (50-100 мкг в/в) непосредственно перед индукцией анестезии.

б. Суфентанил. Преиндукционные дозы для взрослых - 10-15 мкг в/в.

в. Альфентанил. Настороженность может возникнуть скорее и депрессия вентиляции м.б. меньше при введении эквивалентных доз альфентанила (0, 5-1, 0 мг в/в), чем при введении фентанила.

9. Бензодиазепины.

Использование мидазолама для индукции анестезии непопулярно из-за задержки выхода и эффекта амнезии, который может взаимодействовать с запоминанием инструкций пациентом. Флуманезил - специфический бензодиазепиновый антагонист, но длительность его действия м.б. короче, чем нежелательный седативный эффект бенздиазепинов.

Г. Ингаляционные анестетики с низкой растворимостью в крови обеспечивают быстрое наступление и быстрый выход из анестезии. Не идеального препарата или техники, и большинство анестезиологов комбинирует преимущества инъекционных и ингаляционных агентов. Для коротких процедур (< 90 минут), вероятно, нет значимых различий во времени пробуждения при назначении галотана, энфлюрана или изофлюрана. Для боле длительных процедур изофлюран может сопровождаться более быстрым пробуждением, что отражает низкую растворимость в крови. Детям, может быть предпочтительнее, ингаляционная индукция для проведения иглы, необходимой для спинальной анестезии.

1. Закись азота остается главным газом для амбулаторной анестезии, несмотря на то, что может повышать частоту тошноты и рвоты.

2. Галотан 0 наиболее часто используемый летучий анестетик для детей, обеспечивая масочную индукцию с низкой частотой возбуждения. Аритмии сердца чаще возникают, чем при использовании др. летучих анестетиков.

3. Энфлюран в высоких концентрациях может обеспечить миорелаксацию, значимую для амбулаторной хирургии.

4. Изофлюран из-за своего резкого запаха сопровождается высокой частотой задержки дыхания, кашля, ларингоспазма. Как и энфлюран, изофлюран в высоких концентрациях может обеспечить миорелаксацию, значимую для амбулаторной хирургии.