Муколитическая и отхаркивающая терапия.

Rp: Tab. Bromhexini hydrochloridi 0.008

D.t.d. № 20

S. внутрь по 1 таб. после еды.

Коррекция нарушений функции сердца:

Rp: Tab.Nitrosorbidi 0, 005

D.t.d. № 20

S. по одной таблетке 3 раза в день до еды.

Rp: Tab. Aspirini 0, 5

D.t.d № 20

S. по одной таблетке 3 раза в день после еды.

Rp: Tab. Digoxini 0.0001

D.t.d № 10

S. по одной таблетке 4 раза в день.

Дневник.

16.04.2005

Т°=36.8 P= 80 ЧДД = 26

Состояние больного удовлетворительное.

Предъявляет жалобы на кашель со слизистой мокротой,

одышку в покое и при физической нагрузке.

. Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное.

Объективно: кожа и слизистые бледные. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере, бочкообразной формы. При перкуссии легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание ослаблено, сухие свистящие рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Назначенную терапию продолжить.

.

ЭПИКРИЗ.

Больной Шестаков Юрий Васильевич, 79 лет, поступил в терапевтическое

отделение Губкинской ЦРБ 12.07.2007 с жалобами на одышку в покое и при малейшей физической нагрузке, кашель со слизистой мокротой, на боли в области сердца давящего характера.

Считает себя больным в течении 8 лет, когда впервые появился кашель с мокротой в утренние часы. Обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз хр. бронхит и проведено лечение. С этого времени проходит ежегодно курс лечения в стационаре.

Объективно: состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы бледные, отеков нет. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. ЧСС-86 ударов в минуту.

НА ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС не отклонена. Умеренные изменения миокарда передней и боковой стенки левого желудочка.

ЧДД=26. При перкуссии легких легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание ослаблено, сухие свистящие рассеянные хрипы.

На основании данных анамнеза, а также объективных и

дополнительных методов исследования, больному был поставлен диагноз –ХОБЛ, эмфизематозный тип, средней тяжести, обострение.

В клинике больному было назначено следующее лечение: Беродуал – 2-3 вдоха через каждые 5 часов, Бромгексин – по 1 таблетке после еды, Нитросорбод - -по 1 таб. 3 раза в день, Дигоксин – по 1 таб. 3 раза в день, Аспирин – по 1 таб. 3 раза в день.

За время пребывания в стационаре состояние больного улучшилось уменьшилась одышка и слабость, не беспокоят боли в области сердца.

Рекомендовано: Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования
приступов стенокардии. Соблюдение режима труда и отдыха. Наблюдение участкового терапевта.

Прогноз: по отношению к жизни относительно благоприятный, трудоспособность снижена.

Список используемой литературы

v Лекционный курс по факультетской терапии проф. Провоторова В.М., 2005-2006 учебный год.

v «Внутренние болезни», Р.А. Александрова, В.А. Алмазов, Е.И. Баранова – СПб.: СпецЛит, 2004. – 879 с.

v Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2004 г. 1488 с.

v Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов». Т.2., Витебск. Белмедкнига. 1998г.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой Провоторов В. М.

История болезни

Шестаков Юрий Васильевич

Диагноз:

Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, средней тяжести, обострение.

Сопутствующие заболевания: ИБС, стабильная стенокардия, ФК II, ГБ II, риск III, ХСН А, ФК III

Осложнения: Хроническое легочное сердце.

Куратор: студентка 4 курса 19 группы

Корчагина И. А.

Воронеж - 2007