Ф.И.О.: Шестаков Юрий Васильевич

Возраст: 79 лет

Пол: мужской

Место жительства: г. Губкин.

Место работы: пенсионер, в прошлом слесарь, 2 группа

Дата поступления в стационар: 12. 07. 07.

Дата курации: 16. 07. 07

Диагноз при поступлении: ХОБЛ, обострение

Жалобы при поступлении: Больной жалуется на кашель периодически возникающий в течении суток, вязкую обильную трудно отделяемую мокроту 5-10 мл/сут, светлого цвета, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, боль в области сердца давящего характера. Слабость, потливость, головокружение.

Жалобы на день курации: Больной жалуется на кашель периодически возникающий в течении суток, со слизистой мокротой, одышку в покое и при физической нагрузке, ощущение покалывания в грудной клетке. Слабость, потливость, головокружение.

Anamnesis morbi: Считает себя больным в течении 8 лет, когда впервые появился кашель с мокротой в утренние часы. Обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз – хронический бронхит и проведено лечение. С этого времени больной ежегодно проходит курс лечения в стационаре. Настоящее ухудшение состояния наступило после физической нагрузки. Появилась сильная одышка, кашель, боль в области сердца. Больной по скорой медицинской помощи поступил в терапевтическое отделение Губкинской ЦРБ.

Anamnesis vitae: Родился в 1928 году в полной семье первым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Пошел в школу в 8 лет, трудностей в обучении не было. Материальные и жилищные условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: в детстве – корь, ветряная оспа, ОРЗ, грипп. Туберкулез, венерические и онкологические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез: рибоксин, фенозепам. Наследственность не отягощена. Образование получил полное. Работал слесарем. На пенсию ушел в 60 лет. В 1995 году получил 2 группу. Профессиональных вредностей на работе не было.

Женат, имеет двоих детей, проживает с женой Питание регулярное, сбалансированное. Пребывание на воздухе ограничено. Физической культурой и спортом не занимается. Соблюдает правила личной гигиены. Вредные привычки: курил с 15 лет, бросил 2 года назад

.

Status praesens:

Настоящее состояние больного: относительно удовлетворительное

Общее состояние: относительно удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Кожные покровы: Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, чистые, ногти без изменений. Окраска видимых слизистых — нормальная.

Подкожная клетчатка: Подкожный жировой слой развит умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система: Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы слабое. Тонус мышц нормальный.

Костная система: Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника. Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны..

Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, на момент курации патологических изгибов нет.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме.

Суставы: При осмотре: кожные покровы в области суставов не изменены. При пальпации безболезненны. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Система дыхания:.

Форма грудной клетки –бочкообразная, увеличена в передне-заднем размере. Тип дыхания – смешанный с преобладанием грудного дыхания. ЧДД 23 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Голосовое дрожание не изменено.

Топографическая перкуссия лёгких:

Топограическая линия справа слева

Срединноключичная ниж. край 7 ребра -

Передняя подмышечная 8 ребро -

Средняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

Задняя подмышечная 10 ребро 10 ребро

Лопаточная 11 ребро 11 ребро

Околопозвоночная 12 ребро 12 ребро

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 5 см,

слева – 4 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - легочный звук, с коробочным оттенком.

Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное, сухие свистящие рассеянные хрипы.

Система кровообращения: Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: сердечный толчок не пальпируется, верхушечный толчок – слева в 5м межреберьена 1 см левее срединноключичной линии; пульс - 86 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён, симметричен на обеих руках; АД - 130 / 80 мм рт. ст.

Перкуссия:

Правая граница - по правой стернальной линии.

Верхняя граница – в 3м межреберье.

Левая граница - на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии.

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны.

Система пищеварения:

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в

акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок

втянут.

Пальпация:

а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена,

эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы

брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б). Глубокая пальпация: в левой подвздошной области пальпируется

сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая,

подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. в

правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в

диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см

в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по

Курлову: 10 х 8 х 7 см. Селезёнка - не пальпируется.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная

область симметрична, без видимых деформаций. В области

мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого

отрицательный.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

Предварительный диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, обострение. Хроническое легочное сердце. ИБС. Стабильная стенокардия, ФК 11. ГБ 11, риск 111.ХСН А, ФК 111.

План лабораторно-инструментального обследования больного

1.общий анализ крови

2.общий анализ мочи

3.биохимический анализ крови

4.ЭКГ

5. Рентгенограмма грудной клетки в 2 проекциях: прямой и боковой.

6. Исследование мокроты.

Данные лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови