Бронхорасширяющая терапия.

Бронходилятаторы занимают ведущее место в лечении ХОБ, являясь средствами, так называемой, базисной терапии.

Существуют три группы названных препаратов: · антихолинергические средства, бета - 2-агонисты, · метилксантины.

Возможны различные пути введения в организм названных лекарственных препаратов. Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения, который обычно не вызывает серьезных побочных эффектов.

Антихолинергические препараты.

Антихолинергические препараты обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации, что является следствием их конкурентного антагонизма с ацетилхолином на рецепторах.

Действие ингаляционных антихолинергических препаратов развивается медленно, достигая максимума через ЗО-бО мин, и продолжается в течение 4-8 часов.

Ингаляционные холинолитики являются препаратами первого выбора при лечении ХОБ.. Данные препараты менее эффективны при БА, так как не могут быть использованы для купирования приступа удушья.

Применение антихолинергических аэрозолей наиболее эффективно при ХОБ с постоянной одышкой при наличии или отсутствии эмфиземы.

Наиболее распространенным препаратом является Атровент, содержащий 20мкг ипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая дозировка 2-4 ингаляции 3-4 раза в день.

Бета - 2-агонисты.

Бета -2-агонисты оказывают менее выраженный бронходилятирующий эффект при ХОБ, чем при астме. Селективные бета- 2-агонисты рекомендуется назначать больным с интермиттирующей симптоматикой для уменьшения клинических проявлений. Данные препараты рекомендуется использовать не более 3-4 раз в день, или в качестве профилактики перед физической нагрузкой.

Предпочтительнее назначение бета- 2-агонистов в ингаляциях, однако, возможно их назначение перорально или парентерально. По показаниям рекомендовано применение спейсеров для лучшей доставки препарата и уменьшения побочных эффектов.

Действие бета- 2-агонистов начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов. Необходима осторожность при назначении бета- 2-агонистов пожилым больным, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

Наиболее распространенными препаратами являются следующие: Беротек- 100 (100 мкг фенотерола в одной ингаляционной дозе). Береток (200 мкг фенотерола в одной дозе), сальбутамол

(100 мкг сальбутамола в одной дозе).

Наилучший бронходилятирующий эффект достигается при комбинации антихолинергических и адреномиметических средств, комбинированное применение которых оказывает взаимно потенциирующее действие при меньшей дозе адреномиметиков.

Устойчивой комбинацией данных препаратов является дозированный аэрозоль Беродуал, содержащий 20 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола в одной ингаляционной дозе.

Метилксантины.

Бронходилятирующий эффект теофиллинов ниже, чему холинергических и адреномиметических препаратов, однако, они увеличивают сердечный выброс, снижают сопротивление сосудов легких. Теофиллины назначаются перорально, внутривенно, в свечах, и могут применяться у больных, которым трудно использовать ингаляторы. Широкое распространение получило применение пролонгированных теофиллинов, которые назначаются 1 -2 раза в день. Необходима осторожность при назначении теофиллинов больным с нарушениями сердечного ритма. Международный консенсус рекомендует пооволить терапию теофиллином пол контролем уровня теофиллина в крови.

Хорошо известным теофиллином пролонгированного действия является теопэк, теодур, теолонг. Раствор эуфиллина рекомендуется вводить по специальным показаниям.

Мукорегуляторные средства.

Мукорегуляторные средства целесообразно применять при нарушении выделения мокроты. Различают муколитики и мукорегуляторы. Муколитики содержат вещества, разрушающие мукопротеины, мукорегуляторы уменьшают вязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов. Эти препараты назначаются перорально или парентерально. Наиболее эффективны бромгексин, Амброксол (Лазолван), Ацетилцистеин.

Хороший эффект оказывают инга­ляции сока лука или чеснока (2 раза в день по 1—1, 5 мл с 0, 25%-ным раствором новокаина в соотношении 1: 3).

Пациентам назначаются также отхаркивающие средства: 3%-ный раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день; микстуры и отвары из растительного сырья (листья мать-и-мачехи, алтея, термопсиса, корня солодки, де­вясила, почек березы или сосны); ингаляции с раствором морской соли, 1—2%-ным раствором соды, 10%-ным раствором натрия хлорида

Противоинфекционная терапия.

Антибиотики назначаются при наличии клинических признаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте. При бактериальной инфекции предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия. Обычно лечение назначается эмпирически на срок 7- 10 дней. Они показаны (хотя не всегда эффективны) при выраженном клиническом обострении ХБ (особенно в осенне-зимнее время) на фоне обструкции: появлении более вязкой, гнойной мокроты в больших объемах, усилении одышки даже на фоне отсутствия лихорадочного синдрома, выраженного лейкоцитоза крови, наличии рентгенологических изменений в легких. АБ не дают для профилактики обострений ХБ и в ингаляциях!

В лечении обострений ХБ обычно используют следующие группы АБ:

1. Бета-лактамные АБ - Ампициллин (амоксициклин) - внутрь 0.5 г x 4 раза в день или внутримышечно в этой дозировке. Обычный курс 7-10 дней. В настоящее время к ампициллину имеется довольно высокая резистентность микробов, что вынуждает использовать амоксиклав (ампициллин+клавулановая кислота) по 0.625 г x 3 раза в день или уназин (ампициллин+сульбактам) по 0.675 x 2 раза в день, которые резистентны к действию В-лактомаз микробов. У всех этих АБ имеется недостаток - они плохо проникают в гнойную мокроту.

2. Новые макролиды - кларитромицин (0.25 г x 2 раза в день), азитромицин (сумамед) 0, 5 X 1 раз в день, ровамицин (в суточной дозе 9000000 МЕ в три приема, 5-7 дней). Обычный эритромицин слабо действует на гемофильную палочку и не может быть препаратом выбора при обострении ХБ.

3. Доксициклин (рондомицин, вибрамицин) по (по 0.3 г x 2 раза в день, потом по 0.3 г раз в день). хорошо проникает внутрь клетки (создает там высокие концентрации), умеренно накапливается в слизистой бронхов и мокроте и слабо - в межклеточной жидкости (особенно эффективен при моракселе катаралис).

4. Оральные цефалоспорины 2-3п: цефлокор 0.25 г x 3 раза в день (плохо действует на гемофильную палочку) или цефуроксим в этой же дозе.

4. Фторхинолоны - равномерно распределяются во всех отделах дыхательных путей и хорошо проникают в слизистую бронхов и мокроту.

АБ следует назначать на протяжении 2-3 дней нормальной температуры тела и регресса клинических симптомов. Критериями эффективности АБ-терапиии являются: положительная клиническая динамика, нормализация: СОЭ, числа лейкоцитов и слизистый характер мокроты.

В период обострения ХБ обязательно проведение санации очагов хронической внелегочной инфекции (чаще ЛОР-органы, зубы, десны). Так как их воспаление провоцирует рецидивы ХБ.

Важной частью лечения ХБ является использование иммунизации больного и противовирусных препаратов, которые повышают иммунную защиту и ускоряют ремиссию. Обычно обострение ХБ развивается после перенесенного ОРЗ, гриппа, - поэтому вакцинация против них снижает частоту обострений заболевания. Вне периода обострения используют: интерферрон (интраназально в каплях), интерлок (комбинация интерлока и интерлейкина), а также жидкие вакцины (содержащие лизаты бактерий пневмококка, гемофильной палочки, клебсиелы) - IRS, бронховакс, рибомунил (3 таб. утром натощак каждые 4 дня в течение 3 трех недель первого месяца), противопневмококковую вакцину. Вакцинотерапия противопоказана в период обострения ХБ, так как может активировать инфекционный процесс.

По стандарту При выраженном интоксикационном и бронхолегочном синдроме (в случае подтверждения бактериальной природы обострения) – антибиотикотерапия: амоксициллин 1 г - 3 раза/сут и/или азитромицин 0, 5 г - 1 раз/сут. При обструктивном синдроме – ипратропиум бромид – в ДА 2 вдоха 3-4 раза/сут и/или метилксантины (аминофиллин 0, 15 - 3 раза/сут Муколитики: амброксол 0, 03 – 3 раза/сут внутрь Бронхосанационная терапия (по показ.)

Коррекция дыхательной недостаточности.

Оксигенотерапия.

Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБ с наличием дыхательной недостаточности. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) мало поточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии на дому, что значительно удлиняет жизнь и улучшает ее качество у больных ХОБ.

Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также неинвазивная вентиляция с отрицательным или положительным экстраторакальным давлением. Домашняя кислородотерапия проводится под контролем специально обученного среднего медперсонала и врача.

Кортикостероиды.

При отсутствий эффекта лечащим врачом на короткий срок (7—10 дней) назначают­ся глюкокортикостероиды Возможно использование ингаляционных стероидов (бекломет, бекотид)., преимущество которых состоит в значительном снижении или отсутствии побочных эффектов по сравнению с системным применением. или системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) орально или парентерально.

Системное назначение кортикостероидов показано при обострениях ХОБ с тяжелой формой дыхательной недостаточности, осложненной гиперкапнией. Длительное системное применение кортикостероидов возможно только при наличии четкого функционального улучшения. Пробная терапия должна продолжаться не менее 3 недель.

Тренировка дыхательной мускулатуры.

Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБ даже при наличии выраженной обструкции. Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению качества жизни пациента. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

Реабилитационная терапия.

Назначается во все фазы ХОБ. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечащий врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Другие фармакологические средства.

Назначение психотропных препаратов пожилым больным ХОБ для лечения депрессии, тревожности, бессоницы следует проводить с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.

Показания для госпитализации больных ХОБ.

1. Обострение заболевания, выражающееся увеличением одышки, кашля, количества мокроты, при наличии одного или нескольких следующих условий:

· неэффективность амбулаторного лечения,

· высокий риск сопутствующих заболеваний легочных или внелегочных),

· длительное прогрессирование симптоматики,

· нарастание гипоксемии,

· возникновение или нарастание гиперкапнии.

2. Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающееся амбулаторному лечению.

Профилактика. Первичная: отказ от курения, предупреждение ОРВИ, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, рациональное трудоустройство с исключением неблагоприятных производственных факторов (пыль, сквозняки, переохлаждения, загазованность помеще­ния). Вторичная: диспансеризация предупреждение обострений и осложнений хрони­ческого бронхита — два раза в год (весной и осенью) проводится об­следование (физикальное, лабораторное, инструментальное), профилактическое лечение; при необходимости осуществляется трудоустройство, назначается санаторно-курортное лечение.