Многоэтапная клиническая задача.

Первый этап. Больной К., 68 лет, направлен в хирургическое приемное отделение с амбулаторного приема, куда обратился по поводу боли в проекции невправимого грыжевого выпячивания в левой паховой области, тошноты, неоднократной рвоты желудочным содержимым, приносящей кратковременное облегчение. Наличие грыжевого выпячивания отмечает около 20 лет, от оперативного лечения воздерживался. Появление острых болей и невправимость грыжевого выпячивания отметил 4 часа назад, около часа назад появилась рвоты, повторившаяся трижды. Газы отходят свободно. Дефекация около 6 часов назад – самостоятельная, без особенностей. Подобный болевой приступ впервые.

Состояние пациента средней тяжести. В сознании, адекватен. Кожа розовая теплая. Дыхание везикулярное 16 в минуту. Пульс 88 в минуту, ритмичный. АД 140 и 90 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот асимметричный за счет грыжевого выпячивания в левой паховой области. При пальпации живот мягкий, резко болезненный в проекции грыжевого выпячивания. Положительны симптомы Валя, Кивуля. Перкуторно над грыжевым выпячиванием – тимпанит с металлическим оттенком. Аускультативно – шум падающей капли. При ректальном исследовании патологии не выявлено, каловые массы коричневого цвета, оформленные.

Локальный статус: в левой паховой области выше и параллельно паховой складки определяется резко болезненное напряженное невправимое образование, спускающееся в мошонку. Симптом кашлевого толчка отрицателен. Кожа над образованием не изменена.

Ваш предполагаемый диагноз?

Укажите необходимые диагностические мероприятия для уточнения диагноза?

Какова Ваша тактика?

Второй этап. В приемном отделении пациенту выполнена обзорная рентгеноскопия брюшной полости. Выявлены множественные кишечные «арки», основания которых меньше высоты.

Сделайте заключение по данным обзорной рентгеноскопии?

Сформулируйте окончательный диагноз и тактику.

Третий этап. Пациенту выполнено экстренное оперативное вмешательство. Выполнено грыжесечение. При ревизии в грыжевом мешке выявлено две раздутых петли тонкой кишки. Серозная оболочка обеих петель розовая, перистальтика и пульсация сосудов сохранены. Кишка признана жизнеспособной, погружена в брюшную полость, выполнена герниопластика по Жирару –Спасокукоцкому.

Послеоперационный период протекал тяжело. Со вторых суток послеоперационного периода состояние прогрессивно ухудшалось. Появилась распространенная боль по всему животу, сохранялся парез ЖКТ, рвота застойным кишечным содержимым, не приносящая облегчения. Язык сухой, обложен серым налетом, Живот симметрично вздут, при пальпации – распространенная болезненность, максимальная в гипогастрии, там же – положительные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Перкуторно – признаки свободной жидкости в брюшной полости. Перистальтика кишечника очень вялая.

В общем анализе крови – лейкоцитоз до 20 х 10 9 с палочкоядерным сдвигом до 18%.

Чем обусловлено описанное состояние пациента?

Какова вероятная причина развившегося осложнения?

Какова Ваша тактика?

Четвертый этап. Больному после предоперационной инфузионной терапии выполнена лапаротомия. Диагностирована гангрена 10 см. подвздошной кишки с перфорацией и диффузным гнойным перитонитом. Выполнена резекция 70 см. подвздошной кишки, энтеро-энтеро анастомоз бок-в-бок, санация и дренирование брюшной полости. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение амбулаторного хирурга на 12 сутки после лапаротомии.

При диспансерном осмотре через 6 месяцев в проекции послеоперационного рубца в левой паховой области выявлено безболезненное мягкое, свободно и полностью вправимое образование округлой формы. Симптом кашлевого толчка положителен. Диаметр наружного пахового кольца 4 см.

Сформулируйте диагноз.

Какие причины могли привести к этому состоянию?

Предложите оптимальную тактику лечения пациента.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ

8.1. Основная литература:

1. Хирургические болезни. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений // Под ред. М.И.Кузина.- М. Медицина. 2006.

2. Хирургические болезни. Учебник для студентов медицинских ВУЗов // Под ред. В.С.Савельева и А.И.Кириенко.- М. - Гэотар. 2005.

3. Хирургические болезни Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений // Под ред. А.Ф. Черноусова - М. ГЭОТАР-Медиа. 2010.

8.2.Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия. Национальное руководство. // Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М. - ГЭОТАР-Медиа. – 2009.

2. Неотложная хирургия органов брюшной полости: Учебное пособие для студ. мед. вузов/ Под ред. В. В. Левановича. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

3. Неотложная хирургия. Диагностика и лечение острой хирургической патологии/ В. Н. Чернов [и др.]. - 4-е изд., перераб. и доп.. - Элиста: АОр НПП Джангар, 2006.

4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. - М., 2005.

5. 80 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. - М., Media Medica. - 2008.

Составители:

доцент кафедры хирургических болезней лечебно–профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА к.м.н. Макарочкин А.Г.

доцент кафедры хирургических болезней лечебно–профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА к.м.н. Айрапетов Д.В.