Введение в реаниматологию. Анестезиолого-реанимационная служба.

Цель занятия:

Дать понятия анестезиологии и реанимации.

Студент должен знать: историю реаниматологии, патофизиологию терминальных состояний, нормативные документы, определяющие показания, противопоказания к сердечно-легочной реанимации, правила прекращения сердечно-легочной реанимации.

Студент должен уметь: оценить состояние больного при критических ситуациях, диагносцировать клиническую и биологическую смерть, выставлять показания, противопоказания к реанимации, прекращения сердечно-легочной реанимации.

Содержание занятия:

Реаниматология – наука, разрабатывающая методы реанимации, т.е. оживления организма, находящегося в терминальном состоянии или клинической смерти;

Интенсивная терапия – выведение пациентов из критического состояния, вызванного заболеванием или внешним воздействием, сопровождающимся дисфункцией важнейших систем жизнеобеспечения.

Функциональное состояние организма – интегральная характеристика состояния здоровья, которая отражает адаптивные возможности организма и оценивается по данным изменений функций и структур в текущий момент при взаимодействии с факторами внешней среды.

Критическое состояние – крайняя степень любой, в том числе ятрогенной патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержание жизненно важных функций.

Терминальное состояние – состояние, занимающее промежуточное положение между жизнью и смертью.

Преагония - дезинтеграция функций организма, критическое снижение АД, нарушение сознания различной степени выраженности, нарушение дыхания

Терминальная пауза – (1–4 минуты) Дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают фотореакции зрачков, стволовые рефлексы, расширяются зрачки.

Агония - редкие, короткие глубокие, судорожные дыхательные движения с участием скелетных мышц, или же поверхностные и слабые дыхательные движения (эффективность низкая).

Клиническая смерть -

1. Основные признаки:

n Отсутствие сознания

n Отсутствие самостоятельного дыхания

n Отсутствие пульсации на магистральных сосудах

2. Дополнительные признаки

n Широкие зрачки

n Арефлексия

n Бледность или цианоз кожных покровов

Потенциальная возможность восстановления жизненных функций

Биологическая смерть - Изменения в органах и системах носят

необратимый, трупный характер.

Смерть головного мозга – состояние необратимого отсутствия функции мозга на всех его уровнях (кора, средний мозг, ствол). Клинически это проявляется отсутствием реакций, рефлексов со стороны среднего мозга и спонтанной вентиляции, несмотря на значительную гиперкапнию. Этот диагноз не может быть поставлен при продолжающейся гипотермии и лекарственной интоксикации. Несмотря на то, что диагноз смерти мозга может быть поставлен клинически, все же следует руководствоваться законами, принятыми в данной стране.

«Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приложение №2 к приказу министра здравоохранения РФ №189 от 10.08.93, регламентирующего проблемы трансплантологии)

Постреанимационные повреждения – феномен невосстановленного кровотока (no-reflow), реперфузионные повреждения, кислородная задолженность.

Постреанимационная болезнь Повреждения мозга в период ишемии и гипоксии очевидны. Однако и в период оживления в нем не только «созревают» результаты первичного вредящего действия гипоксии, но и развертывается особый патологический процесс - постреанимационая болезнь (В.А.Неговский). Постреанимационная болезнь развивается в мозге и во всем организме, причем экстрацеребральные факторы начинают оказывать свое отрицательное влияние на процесс оживления мозга. В мозге повышается проницаемость клеточных мембран, нарушается транспорт ионов через мембраны, активизируются фосфолипазы, атакующие мембраны клеток. Кровоток в мозге нормализуется спустя 30-40 мин, после оживления, но еще некоторое время продолжает отставать от энергетических потребностей клеток.

По своей сути постреанимационая болезнь является типичной полиорганной недостаточностью, где при прочих равных условиях мозг страдает больше других органов и последствия его поражения более опасны:

· функционально страдают все системы жизнеобеспечения (сердце, легкие, кровь, печень, почки, иммуннореактивная система и т. п.), даже если это не проявляется клиническими симптомами

· при исходном поражении какой-то системы в постреанимационной болезни преобладает повреждение именно этой системы, как это и наблюдается после сердечно-легочной реанимации

· чем раньше начата терапия полиорганной недостаточности (в том числе послереанимационной), тем надежнее бывает успех.

Показания к СЛР и противопоказания к СЛР:

n «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» МЗ РФ (№73 от 04.03.03)

n «Инструкция по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.01 зарегистрирован МЮ РФ 17.01.02 №3170)

n «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (от 22.07.93 №5487-1)

Отказ от реанимации:

u При констатации смерти человека на основании смерти ГМ;

u При неэффективности СЛР в течении 30 минут (после появления в ходе СЛР одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал отсчитывается заново);

u Если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям;

u Если по ходу проведения СЛР выяснилось, что больному она не показана (т.е., при клинической смерти у неизвестного СЛР начинают немедленно, а по ходу СЛР выясняют показания и СЛР может быть прекращена.

Этические и юридические аспекты донорства органов.

В настоящее время известно, что реанимация обеспечивает наибольший эффект в тех случаях, когда смерть произошла внезапно, или наступила быстро без длительной агонии (от острой массивной кровопотери, острого инфаркта миокарда, отравления различными ядами, тяжелой травмы, утопления, электрошока, тяжелой кратковременной интоксикации, шоковых состояний различного происхождения). Задачей реаниматолога в этих случаях является восстановление и поддержание сердечно-сосудистой деятельности, дыхания и метаболизма и последующее выведение больного из тяжелого состояния. Реанимация неэффективна у больных, жизненные силы которых исчерпаны предшествующим неизлечимым заболеванием (онкопроцесс, диффузное или локальное повреждение жизненно важного органа), то есть в тех случаях, когда смерть является логическим завершением болезни.