Американская Ассоциация сердечных заболеваний по СЛР и неотложной попощи при сердечно-сосудистых заболеваниях 2010

· Частота компрессионных сжатий должна составлять не менее 100 сжатий в минуту.

• Глубина вдавливания должна составлять не менее 5 см для взрослых и не менее одной трети диаметра грудной клетки для детей и грудных детей (приблизительно 4 см у грудных детей и 5 см у детей).

• Грудная клетка должна полностью расправляться после каждого

сжатия.

• Интервалы между сжатиями грудной клетки должны быть

минимальными.

• Следует избегать избыточной вентиляции легких.

Рекомендованное соотношение «сжатия-вдохи» 30: 2 при оказании помощи взрослым, детям и грудным детям (за исключением новорожденных) одним реаниматором не изменилось. Продолжительность вдоха, указанная в Рекомендациях AHA по СЛР инеотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010г., не изменилась и по-прежнему равна 1 секунде. После установки интубационной трубки компрессионные сжатия грудной клетки можно выполнять в непрерывном режиме (с частотой не менее 100 сжатий в минуту) без перерывов на искусственное дыхание. Искусственное дыхание можно выполнять с частотой приблизительно 1 вдох каждые6-8 секунд (приблизительно 8–10 вдохов в минуту). Следует избегать избыточной вентиляции легких. Предложено заменить последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности A-B-C (освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью C-A-B (компрессионные сжатия, освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание) для взрослых, детей и грудных детей (за исключением новорожденных; см. раздел «Реанимация новорожденных»). Однако если пострадавший предположительно испытывает приступ асфиксии (например, он захлебнулся), необходимо сначала выполнить 5 циклов компрессионных сжатий грудной клетки с искусственным дыханием (в течение приблизительно 2 минут) и только после этого вызывать бригаду скорой медицинской помощи. «не дышит или задыхается»). СЛР начинается с компрессионных сжатий (последовательность C-A-B). Таким образом, дыхание проверяется одновременно с проверкой на наличие остановки сердца. После первой серии компрессионных сжатий реаниматор освобождает дыхательные пути и делает 2 вдоха. Компрессионные сжатия как важнейший элемент СЛР должны выполняться не только с надлежащей частотой, но и с минимальными интервалами между ними. это кому-нибудь). Медицинский работник не должен тратить на проверку пульса более 10 секунд. Если пульс не определяется в течение 10 секунд, необходимо приступать к СЛР. Не рекомендуется давить на перстневидный хрящ при остановке сердца. Основания. Давление на перстневидный хрящ позволяет подтолкнуть трахею назад и прижать пищевод к шейным позвонкам. Давление на перстневидный хрящ может предотвратить раздувание желудка и снизить риск регургитации и аспирации во время вентиляции с использованием маски-мешка, но может также помешать вентиляции легких. Давление на перстневидный хрящ может задержать установку интубационной трубки или помешать этому и не гарантирует отсутствия аспирации. использованием маски-мешка требует времени. Если помощь оказывают 2 реаниматора, задержка компрессионных сжатий может быть уменьшен первый реаниматор начинает компрессионные сжатия грудной клетки, а второй реаниматор освобождает дыхательные пути и готовится выполнить искусственное дыхание, как только первый реаниматор завершит первую серию из 30 компрессионных сжатий. Основания. Компрессионные сжатия стимулируют кровоток, в основном, за счет повышения внутригрудного давления и непосредственного сжатия сердца. Компрессионные сжатия обеспечивают необходимый приток крови, а также доставку кислорода и энергии к сердцу и мозгу.

Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. обновлены с учетом новых данных по дефибрилляции и кардиоверсии при нарушениях сердечного ритма и применению электрокардиостимуляции при брадикардии. Медицинские работники, оказывающие помощь в больнице и других учреждениях, где есть АНД или дефибрилляторы, должны немедленно приступать к СЛР и при первой возможности воспользоваться АНД/дефибриллятором. Интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда у наблюдаемых пациентов не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора. 2010 (новая версия). Если во время СЛР ребенка с остановкой сердца у реаниматора не оказалось АНД с системой ослабления разряда, следует использовать обычный АНД. Для реанимации грудных детей (до 1 года) рекомендуется использовать ручной дефибриллятор. Минимальная эффективная энергия разрядного импульса для дефибрилляции детей и грудных детей неизвестна. Максимальная безопасная энергия разрядного импульса также неизвестна, однако разряды с энергией > 4 Дж/кг (до 9 Дж/кг) оказались эффективными при дефибрилляции фантомов детей и животных с остановкой сердца без существенных побочных эффектов. Автоматические наружные дефибрилляторы, обеспечивающие подачу разрядов с относительно высоким уровнем энергии, успешно использовались для дефибрилляции грудных детей с остановкой сердца без выраженных побочных эффектов. Если реаниматор становится свидетелем остановки сердца вне медицинского учреждения и в учреждении имеется АНД, следует начинать СЛР с компрессионных сжатий и при первой возможности воспользоваться АНД. Медицинские работники, оказывающие помощь в больнице и других учреждениях, где есть АНД или дефибрилляторы, должны немедленно приступать к СЛР и при первой возможности воспользоваться АНД/дефибриллятором. Эти рекомендации направлены на своевременное выполнение СЛР и дефибрилляции, особенно если АНД или дефибриллятор доступен в течение первых минут после внезапной остановки сердца. Однако интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда у наблюдаемых пациентов не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора.Основания. Продолжительная фибрилляция желудочков (более нескольких минут) истощает запасы кислорода и энергии миокарда. Несколько компрессионных сжатий могут обеспечить доставку кислорода и энергии к сердцу и увеличить вероятность того, что разряд устранит фибрилляцию желудочков (посредством дефибрилляции) и спровоцирует восстановление спонтанного кровообращения. Полученные в результате исследований данные показали значительное повышение уровня выживаемости при подаче 1 разряда по сравнению с подачей последовательных разрядов. Если первого разряда недостаточно для прекращения фибрилляции желудочков, второй разряд вряд ли окажется эффективным, а возобновление СЛР наверняка принесет большую пользу, чем еще один разряд. Данные исследований в условиях медицинского учреждения и вне его показывают, что бифазные разрядные импульсы, энергия которых соответствует 200 Дж монофазных импульсов и ниже, столь же или даже более эффективны для прекращения фибрилляции желудочков. Однако оптимальный уровень энергии первого бифазного дефибрилляционного разрядного импульса пока не определен. Кроме того, не прослеживается прямая связь между формой импульса (монофазной или бифазной) и частотой случаев восстановления спонтанного кровообращения или повышением уровня выживаемости до выписки из больницы после остановки сердца.При отсутствии бифазных дефибрилляторов можно использовать монофазные дефибрилляторы. Бифазные разрядные импульсы могут быть различными в дефибрилляторах разных производителей. Сравнение их относительной эффективности с участием людей не проводилось. Из-за различий в форме импульсов следует использовать значение энергии (в диапазоне от 120 до 200 Дж), рекомендованное производителем для соответствующей формы импульса. Если рекомендованное производителем значение энергии неизвестно, допускается дефибрилляция с максимальным уровнем энергии. Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2—4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых. энергии при дефибрилляции детей. Монофазный разрядный импульс с начальным уровнем энергии 2 Дж/кг является эффективным в 18—50% случаев фибрилляции желудочков. Для облегчения наложения и обучения разумно использовать стандартное передне-боковое положение электрода. Можно использовать любое из 3 положений электрода (передне-заднее, переднее- левое подлопаточное и заднее правое подлопаточное) исходя из индивидуальных особенностей пациента. При дефибрилляции электроды АНД можно накладывать на свободную от одежды грудную клетку пострадавшего в любое из положений.Основания. Новые данные подтверждают, что все 4 положения электродов (передне-боковое, передне-заднее, переднее левое подлопаточное и переднее правое подлопаточное) одинаково эффективны для лечения аритмии предсердий и желудочков. Имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно накладываются в передне-заднее или передне-боковое положение. Наложение электродов не должно задерживать дефибрилляцию пациентов с имплантированными кардиовертер-дефибрилляторами и электрокардиостимуляторами. Нежелательно накладывать электроды непосредственно на имплантированное устройство.

Наджелудочковая тахиаритмия 2010. Рекомендованный уровень энергии первого бифазного разрядного импульса для кардиоверсии при фибрилляции предсердий составляет 120—200 Дж. Уровень энергии первого монофазного разрядного импульса для кардиоверсии при фибрилляции предсердий составляет 200 Дж. Кардиоверсия при трепетании предсердий и других наджелудочковых нарушениях р итма у взрослых обычно требует меньшей энергии разряда; чаще всего достаточно энергии в 50—100 Дж, как для монофазных, так и для бифазных устройств. Если первый разряд кардиоверсии не приносит результата, необходимо постепенно увеличивать энергию разряда.

Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия взрослых пациентов хорошо купируется с помощью монофазной или бифазной кардиоверсии (синхронизированной) с начальной энергией разряда 100 Дж. Если первый разряд оказывается неэффективным, следует постепенно увеличивать энергию разрядных импульсов.

Синхронизированная кардиоверсия не показана при фибрилляции желудочков, так как устройство вряд ли обнаружит комплекс QRS и может не подать разряд. Кроме того, синхронизированная кардиоверсия не показана при желудочковой тахикардии без пульса или полиморфной (нерегулярной) желудочковой тахикардии. Такие нарушения ритма требуют подачи высокоэнергетических несинхронизированных разрядных импульсов. 2010 (новая версия). Прекордиальный удар не показан при неподтвержденной остановке сердца вне медицинского учреждения. Прекордиальный удар может быть показан пациентам с подтвержденной наблюдаемой нестабильной желудочковой тахикардией (в том числе беспульсовой), если дефибриллятор не готов к использованию, но он не должен приводить к задержке СЛР и подачи разряда. Прекордиальный удар не показан при неподтвержденной остановке сердца вне медицинского учреждения. Прекордиальный удар может быть показан пациентам с подтвержденной наблюдаемой нестабильной желудочковой тахикардией (в том числе беспульсовой), если дефибриллятор не готов к использованию, но он не должен приводить к задержке СЛР и подачи разряда. В ряде исследований отмечалось, что прекордиальный удар способствовал прекращению желудочковой тахиаритмии. Однако при изучении 2 крупных серий клинических случаев было установлено, что прекордиальный удар оказался неэффективен практически во всех случаях фибрилляции желудочков. Прекордиальный удар может осложняться переломом грудины, остеомиелитом, инсультом и развитием серьезной аритмии у взрослых и детей. Прекордиальный удар не должен приводить к задержке СЛР или дефибрилляции.

Электрокардиостимуляция обычно не показана пациентам с асистолией. При симптоматической брадикардии с пульсом медицинский персонал должен быть готов к выполнению чрескожной электрокардиостимуляции пациентов, не реагирующих на введение лекарственных препаратов. Если чрескожная электрокардиостимуляция не приносит результата, возможно, имеются показания к кардиостимуляции через вену, которую должен выполнять обученный реаниматор с опытом получения доступа в центральную вену и внутрисердечной кардиостимуляции.

• Атропин больше не рекомендован для терапии электромеханической диссоциации/асистолии.

• Хронотропные лекарственные препараты рекомендованы в качестве альтернативы электрокардиостимуляции при симптоматической и нестабильной брадикардии.В\венный\внутрикостный эпинефрин каждые 3-5 минут, амиодарон при устойчивой ФЖ/ЖТ.

• Аденозин рекомендован в качестве безопасного и потенциально эффективного средства диагностики и лечения недифференцированной мономорфной тахикардии с регулярными широкими комплексами.

• Системное лечение после остановки сердца и восстановления спонтанного кровообращения должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии с привлечением специалистов разного профиля для контроля и оценки неврологического и физиологического состояния пациента. Оно зачастую включает терапевтическую гипотермию.

Качество СЛР

• Резко (≥ 5 см [2 дюймов]) и часто (≥ 100 сжатий в минуту) нажимайте на грудную клетку, давая ей полностью расправиться

• Сведите к минимуму интервалы между сжатиями

• Не допускайте избыточной вентиляции легких

• Реаниматоры должны меняться каждые 2 минуты

• При отсутствии интубационной трубки соотношение «сжатия-вдохи»

должно составлять 30: 2

• Количественная капнография. Измерение содержания CO2 на выдохе предполагает, что кровь проходит через легкие, и поэтому капнограмма может также выступать в качестве физиологического показателя эффективности компрессионных сжатий и восстановления спонтанного кровообращения. Неэффективные компрессионные сжатия (из-за особенностей пациента или действий реаниматора) обусловливают низкие значения Petco2. Снижение сердечного выброса или повторная остановка сердца у пациентов с восстановленным спонтанным кровообращением также приводит к снижению Petco2. И, напротив, восстановление спонтанного кровообращения может вызвать резкое повышение Petco2.

– Если значение PETCO2 < 10 мм рт. ст., постарайтесь улучшить СЛР

• Внутриартериальное давление

– Если диастолическое давление < 20 мм рт. ст., постарайтесь улучшить СЛР

Восстановление спонтанного кровообращения

• Пульс и артериальное давление

• Резкое устойчивое повышение значений PETCO2

(обычно ≥ 40 мм рт. ст.)

• Кривые артериального давления при внутриартериальном

мониторинге

• Бифазные импульсы: согласно рекомендациям производителя

(120—200 Дж); при отсутствии рекомендаций используйте максимальную энергию. Второй и последующие разрядные импульсы должны подаваться с таким же или большим уровнем энергии.

• Монофазные импульсы: 360 Дж

Лекарственная терапия

• Эпинефрин внутривенно/внутрикостно: 1 мг каждые 3-5 минут

• Вазопрессин внутривенно/внутрикостно: 40 единиц вместо первой или второй дозы эпинефрина

• Амиодарон внутривенно/внутрикостно:

– Первая доза: 300 мг болюсным введением вторая 150 мг.

Интубация

• Установка надъязычной или эндотрахеальной интубационной трубки

• Капнография для подтверждения и мониторинга положения эндотрахеальной трубки

· 8-10 вдохов в минуту с непрерывными компрессионными сжатиями

Атропин не рекомендован для терапии электромеханической диссоциации/асистолии и исключен из алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца. Алгоритм лечения тахикардии с пульсом упрощен. Аденозин рекомендован для начальной диагностики и лечения стабильной недифференцированной мономорфной тахикардии с широкими комплексами (также согласовано в рекомендациях по интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей). Важно отметить, что аденозин не должен применяться при тахикардии с нерегулярными широкими комплексами, так как он может вызвать фибрилляцию желудочков. При симптоматической и нестабильной брадикардии у взрослых в качестве альтернативы электрокардиостимуляции рекомендованы хронотропные лекарственные препараты. С учетом новых сведений о безопасности и потенциальной эффективности, аденозин теперь можно применять для первичной оценки и лечения стабильной недифференцированной мономорфной тахикардии с регулярными широкими комплексами при наличии регулярного сердечного ритма. При симптоматической или нестабильной брадикардии теперь рекомендованы внутривенные вливания хронотропных препаратов в качестве эффективной альтернативы наружной чрескожной электрокардиостимуляции в тех случаях, когда атропин оказывается неэффективным.

«Терапия после остановки сердца» — это новый раздел Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. Для повышения уровня выживаемости пострадавших от остановки сердца, госпитализированных после восстановления спонтанного кровообращения, необходимо последовательно внедрять комплексную, структурированную, интегрированную, междисциплинарную систему терапии после остановки сердца.Терапия должна быть направлена на поддержание сердечно-сосудистой деятельности и восстановление функций нервной системы. При наличии показаний необходимо обеспечить терапевтическую гипотермию и выполнить чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ). В связи с тем что судороги являются распространенным последствием остановки сердца, необходимо как можно быстрее снять и интерпретировать электроэнцефалограмму для диагностики судорог и продолжать регулярное или постоянное наблюдение за пациентами в коме после восстановления спонтанного кровообращения. В последнее время были зафиксированы отдельные случаи благоприятного исхода остановки сердца среди пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию, вопреки данным неврологического обследования или нейрофизиологических исследований, которые предсказывали неблагоприятный исход в течение стандартного 3-дневного периода после остановки сердца. Таким образом, параметры и результаты исследований, которые в прошлом свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе для пациентов после остановки сердца, могут не означать неблагоприятного прогноза в случае применения терапевтической гипотермии. необходимо отслеживать уровень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. При наличии соответствующего оборудования можно титровать подачу кислорода д ля поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне ≥ 94%. После восстановления спонтанного кровообращения (и при наличии соответствующего оборудования) установите для фракции вдыхаемого кислорода (Fio2) значение, необходимое для поддержания насыщения артериальной крови кислородом на уровне ≥ 94%, с целью избежать гипероксии и обеспечить необходимую концентрацию кислорода. Так как 100-процентное насыщение кислородом может соответствовать любому значению Pao2 в диапазоне от 80 до 500 мм рт. ст., обычно рекомендуется снижать уровень Fio2 для достижения 100-процентного насыщения при условии, что насыщение удается поддерживать на уровне ≥ 94%.

Основные задачи на начальном и последующих этапах терапии после остановки сердца

1. Восстановление сердечно-легочных функций и перфузии жизненно важных органов после ВСК.

2. Перевозка/перемещение в больницу или отделение реанимации и интенсивной терапии, где может быть обеспечено комплексное лечение после остановки сердца.

3. Выявление и лечение ОКС и других обратимых причин остановки сердца. Пациенты с подозрением на ОКС должны быть госпитализированы в учреждение, где есть возможность выполнить коронарную ангиографию и хирургическую реперфузию (первичное ЧКВ) и имеется опытная команда специалистов разного профиля для наблюдения пациентов с нарушениями функций нескольких органов и своевременного лечения после остановки сердца, включая гипотермию.

4. Терморегуляция с целью восстановления нормальных функций нервной системы.

5. Прогнозирование, лечение и профилактика дисфункции различных органов. Этот пункт включает предотвращение избыточной вентиляции легких и гипероксии.

6. Одной из главных задач является восстановление нормальных функций организма, поэтому оценка функций нервной системы является ключевым компонентом оценки состояния пациентов, перенесших остановку сердца. Своевременное выявление поддающихся лечению неврологических расстройств, например судорог, имеет большое значение. Распознание судорог может представлять трудности, особенно при назначении гипотермии и препаратов нервно-паралитического действия, поэтому важным инструментом диагностики для таких пациентов является ЭЭГ.

Основные цели терапии пациентов с ОКС

• Уменьшение области некроза миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда с целью сохранения функции левогожелудочка, предотвращения развития сердечной недостаточности

и уменьшения вероятности возникновения других сердечно-сосудистых осложнений

• Предотвращение серьезных неблагоприятных последствий: летального исхода, инфаркта миокарда без летального исхода и необходимости в экстренной реваскуляризации.

• Лечение острых, опасных для жизни осложнений ОКС, таких как фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, нестабильная тахикардия, симптоматическая брадикардия.

Ключевым элементом в терапии инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST является регистрация ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе с последующей передачей или интерпретацией лицами, оказывающими неотложную помощь, и предупреждением принимающего учреждения. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях предлагают регистрировать ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе начиная с 2000 г. Документально подтверждено, что это сокращает время до реперфузии с введением фибринолитиков. Недавно было доказано, что регистрация ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе сокращает время до первичного ЧКВ и может ускорить оказание медицинской помощи в специализированных учреждениях, если было принято решение о необходимости ЧКВ. Время реперфузии существенно сокращается, если врачи службы скорой медицинской помощи или отделения неотложной помощи задействуют бригаду кардиореаниматологов (в том числе отделение катетеризации сердца). Пациентам с остановкой сердца в результате фибрилляции желудочков вне медицинского учреждения показана экстренная ангиография с реваскуляризацией пораженной артерии. ЭКГ после остановки сердца может оказаться неинформативной или ввести в заблуждение, поэтому коронарную ангиографию разумнее выполнять после восстановления спонтанного кровообращения у пациентов с остановкой сердца ишемической этиологии, даже при отсутствии подтвержденного инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Клинические случаи комы у пациентов перед ЧКВ являются распространенным последствием остановки сердца вне медицинского учреждения и не должны быть противопоказанием к экстренной ангиографии и ЧКВ. Кислород не показан пациентам без признаков дыхательной недостаточности и с насыщением гемоглобина кислородом на уровне ≥ 94%. Необходимо соблюдать осторожность при назначении морфия пациентам с неустойчивой стенокардией. Морфий показан при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST, если боль в груди не купируется нитратами. Необходимо соблюдать осторожность при назначении морфия пациентам с неустойчивой стенокардией и инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, так как морфий считается одной из причин повышения уровня смертности в большой группе пациентов. Эффективность терапии при инсульте зависит от того, насколько своевременно оказана помощь. • Несмотря на то что контроль артериального давления является одним из компонентов лечения инсульта в отделениях неотложной помощи, не рекомендуется предпринимать попытки нормализовать артериальное давление на догоспитальном этапе за исключением случаев пониженного давления (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.).Имеется достаточно данных, подтверждающих повышение уровня выживаемости в течение года с восстановлением нормальных функций организма и улучшением качества жизни пациентов, госпитализированных с острым инсультом и лечившихся в специализированных неврологических отделениях под наблюдением опытных врачей разного профиля. Рекомендации по показаниям, противопоказаниям и мерам предосторожности при использовании рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) были обновлены в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации инсульта/AHA.

• Вероятность восстановления нормальных функций организма выше у пациентов с острым ишемическим инсультом, получавших рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA) в течение 3 часов после появления симптомов, однако назначение rtPA IV типа тщательно отобранным пациентам с острым ишемическим инсультом в течение 3—4, 5 часов после появления симптомов также показало улучшение клинических результатов. Тем не менее, клиническая польза в этом случае ниже, чем при назначении лечения в течение 3 часов. В настоящее время назначение rtPA IV типа в течение 3—4, 5 часов после появления симптомов не одобрено Управлением США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Последние исследования показали, что лечение в специализированных неврологических отделениях является более эффективным, чем лечение в отделении терапии, и что положительный эффект лечения в специализированном отделении может сохраняться в течение многих лет. Эффективность лечения в неврологическом отделении сопоставима с эффективностью лечения с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена IV типа.

поддержание жизнедеятельности в педиатрии,

Включают следующие пункты:

• СЛР следует начинать с компрессионных сжатий, а не с искусственного дыхания (последовательность C-A-B вместо A-B-C), что позволяет сократить время до первого компрессионного сжатия.

• Необходимо обеспечивать качественное выполнение СЛР.

• Изменена рекомендованная глубина вдавливания грудной клетки. Теперь она составляет не менее одной трети диаметра грудной клетки, что соответствует приблизительно 4 см для

большинства грудных детей и приблизительно 5 см для большинства детей. Проверка пульса медицинским персоналом больше не является важным звеном алгоритма. Дополнительные данные позволяют предположить, что медицинский персонал не может быстро и с достаточной степенью точности определить наличие или отсутствие пульса. Если ребенок находится без сознания, не дышит и пульс не удается определить в течение 10 секунд, медицинский персонал должен приступать к СЛР.

• Использование АНД для дефибрилляции грудных детей: если опытный врач определил сердечный ритм, требующий подачи разряда, рекомендуется использовать ручной дефибриллятор вместо АНД. При отсутствии ручного дефибриллятора желательно использовать АНД с системой ослабления разряда. При отсутствии всех вышеперечисленных устройств можно использовать АНД без системы ослабления разряда. 2010 (новая версия). СЛР детей и грудных детей следует начинать с компрессионных сжатий грудной клетки, а не с искусственного дыхания (последовательность C-A-B вместо A-B-C). СЛР следует начинать с 30 компрессионных сжатий(если помощь оказывается одним реаниматором) или 15 компрессионных сжатий (если помощь детям и грудным детям оказывается двумя медицинскими работниками) вместо 2 искусственных вдохов.

• Подчеркивается необходимость капнографии/капнометрии для подтверждения положения эндотрахеальной трубки. Капнография также позволяет оценить и оптимизировать качество компрессионных сжатий грудной клетки. Значения Petco2 ниже 10—15 мм рт. ст. указывают на необходимость повышения эффективности компрессионных сжатий и предотвращения избыточной вентиляции легких. Резкое и значительное повышение значений Petco2 может наблюдаться непосредственно перед восстановлением спонтанного кровообращения, поэтому мониторинг Petco2 позволяет не прерывать компрессионные сжатия грудной клетки для проверки пульса.

• Алгоритм интенсивной терапии при остановке сердца упрощен с целью подчеркнуть необходимость организации терапии за рамками 2-минутных периодов непрерывной СЛР.

• Первый дефибрилляционный разрядный импульс (монофазный или бифазный) рекомендуется подавать с энергией 2—4 Дж/кг.

• С учетом данных, подтверждающих потенциальный вред перенасыщения кислородом, добавлена новая рекомендация: титровать подачу кислорода (при наличии соответствующего оборудования) после восстановления спонтанного кровообращения с целью поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне ≥ 94%, но < 100% и устранения риска развития гипероксемии.

• Реаниматорам рекомендуется, по возможности, консультироваться со специалистами при назначении амиодарона или прокаинамида гемодинамически стабильным пациентам с аритмией.

• Определение тахикардии с широкими комплексами было изменено с > 0, 08 секунды до > 0, 09 секунды. Основания. В недавнем научном докладе комплекс QRS был назван пролонгированным при длительности > 0, 09 секунды для детей в возрасте до 4 лет и ≥ 0, 1 секунды для детей в возрасте от 4 до 16 лет. По этой причине составители рекомендаций по интенсивной терапии детей пришли к заключению, что будет правильно считать комплексы QRS пролонгированными при длительности > 0, 09 секунды. Хотя человеческий глаз не может определить разницу в 0, 01 секунды, компьютер фиксирует длительность комплексов QRS на ЭКГ в миллисекундах. Рекомендации относительно назначения кальция сформулированы четче, чем в предыдущей версии рекомендаций AHA: не рекомендуется назначать кальций детям с остановкой сердца и дыхания в отсутствие подтвержденной гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии. Назначение кальция при остановке сердца не приносит положительных результатов и может быть опасным.

Терапевтическая гипотермия (от 32 до 34°C) может оказывать благоприятное воздействие на детей подросткового возраста, которые остаются в коме после реанимации при внезапной подтвержденной остановке сердца в результате фибрилляции желудочков вне медицинского учреждения. Терапевтическая гипотермия (от 32 до 34°C) показана также детям и грудным детям, находящимся в коме после реанимации при остановке сердца. В случае внезапной необъяснимой сердечной смерти ребенка или взрослого человека молодого возраста необходимо собрать полный медицинский и семейный анамнез (включая случаи обмороков, конвульсий, необъяснимых несчастных случаев/утопления или внезапной неожиданной смерти в возрасте до 50 лет) и просмотреть предыдущие ЭКГ. Все внезапно погибшие грудные дети, дети и взрослые молодого возраста должны, по возможности, подвергаться неограниченному полному вскрытию, желательно квалифицированным патологоанатомом с опытом работы в области сердечно-сосудистой патологии. Необходимо сохранить образец ткани для генетического анализа с целью выявления каналопатии. Имеется достаточно данных, подтверждающих, что некоторые случаи внезапной смерти грудных детей, детей и взрослых людей молодого возраста могут быть обусловлены генетическими мутациями, вызывающими нарушения транспорта ионов, т.е. каналопатии. Это может стать причиной развития аритмии, приводящей к летальному исходу, и поэтому правильный диагноз может оказаться жизненно важным для родственников.

Остановка сердца у новорожденных чаще всего связана с асфиксией,

поэтому следует использовать последовательность A-B-C с соотношением«сжатия-вдохи» 3: 1, за исключением случаев остановки сердца, обусловленной нарушениями функции сердца. В рекомендациях 2010 г. рассматриваются следующие основные вопросы реанимации новорожденных:

• После начала вентиляции легких с положительным давлением или подачи кислорода необходимо одновременно оценить 3 клинических параметра: частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и уровень оксигенации (желательно использовать пульсоксиметрию вместо оценки цвета)

• Готовность к реанимации при плановом кесаревом сечении

• Текущая оценка

• Подача кислорода

• Аспирация

• Стратегии ИВЛ

• Рекомендации по мониторингу содержания CO2 в выдыхаемом

воздухе

• Соотношение «сжатия-вдохи»

• Терморегуляция недоношенных детей (без изменений по

сравнению с 2005 г.)

• Терапевтическая гипотермия в постреанимационном периоде

• Отсроченное пережатие пуповины (новый раздел в рекомендациях

2010 г.)

• Приостановка или прекращение реанимационных мероприятий

Детям без внутриутробной патологии, рожденным в результате планового кесарева сечения с регионарной анестезией на 37—39 неделе беременности, в меньшей степени требуется интубация и в несколько большей степени — вентиляция с использованием маски по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути. При таких родах обязательно должен присутствовать специалист, обученный вентиляции с использованием маски. Присутствие специалиста, обученного интубации новорожденных, не является обязательным. Для оценки необходимости в дополнительном кислороде следует использовать пульсоксиметрический датчик, закрепленный на правой руке пациента. Реанимацию доношенных детей лучше начинать с подачи воздуха, а не с подачи 100-процентного

кислорода. Подача кислорода регулируется посредством смешивания кислорода с воздухом, а объем подаваемой смеси регулируется в зависимости от показаний пульсоксиметрического датчика, закрепленного на правой руке пациента (обычно на запястье или ладони). Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что здоровые доношенные дети рождаются с насыщением артериальной крови кислородом на уровне 60% и им требуется 10 и более минут, чтобы достигнуть насыщения > 90%. Гипероксия может оказаться опасной, особенно для недоношенных детей. Аспирация сразу же после рождения (в том числе аспирация с помощью спринцовки) показана только при наличии явной обструкции дыхательных путей или необходимости в вентиляции легких с положительным давлением. В настоящее время недостаточно данных для внесения изменений в текущий алгоритм эндотрахеальной аспирации ослабленных детей при наличии мекония в амниотической жидкости. Основания. Сведений о положительном эффекте аспирации активных новорожденных (даже при наличии мекония) нет, зато имеются сведения о риске, связанном с аспирацией. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» эндотрахеальной аспирации детей с угнетенным дыханием при наличии в амниотической жидкости мекония.. Вентиляцию легких рекомендуется выполнять с положительным давлением, достаточным для увеличения ЧСС или расширения грудной клетки. Чрезмерное давление может серьезно повредить легкие недоношенных детей. Однако значения оптимального давления, времени наполнения, дыхательного объема и положительного давления в конце выдоха, необходимые для достижения эффективной функциональной остаточной емкости легких, пока не определены. Поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях может оказаться полезным при перемещении недоношенных детей. Использование ларингеального масочного воздуховода показано в том случае, если вентиляция с помощью лицевой маски не приносит результата, а интубация трахеи не приносит результата или неосуществима. Для подтверждения положения эндотрахеальной трубки рекомендуется использовать датчики для определения содержания CO2 в выдыхаемом воздухе, несмотря на вероятность получения ложноотрицательных (при нарушениях сердечного выброса) или ложноположительных показаний (при загрязнении датчиков). Рекомендованное соотношение «сжатия-вдохи» 3: 1 остается в силе. Если остановка сердца связана с нарушениями функции сердца, необходимо использовать соотношение 15: 2. Терапевтическая гипотермия показана детям с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней или сильной степени тяжести, рожденным на 36 неделе беременности и позже. Терапевтическая гипотермия должна выполняться в строгом соответствии с протоколами, аналогичными протоколам, которые используются в опубликованных клинических исследованиях и в учреждениях с возможностью комплексного лечения и длительного наблюдения. Несколько рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований искусственно вызванной гипотермии (от 33, 5 до 34, 5°C) детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней или сильной степени тяжести, рожденных на 36 неделе беременности и позже, показали значительное снижение уровня смертности и задержки нервно-психического развития в течение 18 месяцев. Все больше данных подтверждают пользу отсрочки пережатия пуповины не менее чем на 1 минуту у доношенных и недоношенных детей, не требующих реанимации. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» отсрочки пережатия пуповины у детей, требующих реанимации. Реанимацию новорожденных можно прекратить при отсутствии сердечных сокращений в течение 10 минут. Решение продолжать реанимационные мероприятия после 10 минут отсутствия сердечных сокращений следует принимать с учетом таких факторов, как предполагаемая причина остановки сердца, гестационный возраст, наличие или отсутствие осложнений, возможность применения терапевтической гипотермии и предварительно озвученное родителями мнение относительно допустимого риска развития заболеваний. Если гестационный возраст, масса тела при рождении или врожденные патологии говорят о высокой вероятности ранней смерти или слишком высоком риске развития заболеваний в случае выживания, реанимация не показана.

Для базовой реанимации взрослых с остановкой сердца вне медицинского учреждения было сформулировано «правило прекращения реанимации», которое допускает прекращение основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности до прибытия машины скорой помощи при наличии всех перечисленных ниже критериев:

• Работник службы скорой медицинской помощи или лицо, оказывающее первую медицинскую помощь, не присутствовали при остановке сердца

• Спонтанное кровообращение не восстановлено после трех полных

циклов СЛР и применения АНД

• Дефибрилляция с помощью АНД не выполнялась

Применение терапевтической гипотермии к взрослым пациентам после остановки сердца требует проверки функций нервной системы, проведения электрофизиологического обследования, проверки биомаркеров и выполнения диагностической визуализации в течение трех дней после остановки сердца. В настоящее время недостаточно сведений о том, когда следует прекращать интенсивную терапию. Врач должен задокументировать результаты всех обследований через 72 часа после остановки сердца у пациента, подвергшегося терапевтической гипотермии, и принять решение о прекращении интенсивной терапии на основе клинической оценки с учетом результатов обследований. Метаанализ 33 исследований исхода гипоксически-ишемической комы пациентов, не подвергавшихся терапевтической гипотермии, показал, что с неблагоприятным исходом связаны следующие 3 фактора:

• Отсутствие реакции зрачка на свет на третьи сутки

• Отсутствие двигательной реакции на болевой раздражитель на

третьи сутки

• Двустороннее отсутствие реакции коры головного мозга на потенциалы, вызванные соматосенсорным раздражением срединного нерва, у пациентов с гипоксически-ишемическим поражением и нормальной температурой тела, которые провели в коме не менее 72 часов

Прекращение интенсивной терапии в таких обстоятельствах допустимо с этической точки зрения.

Основания. Согласно имеющимся данным, к надежным прогностическим признакам неблагоприятного исхода остановки сердца пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию, можно отнести двустороннее отсутствие реакции N20 на потенциалы, вызванные соматосенсорным раздражением, через ≥ 24 часа и отсутствие реакции зрачка и двигательной реакции через ≥ 3 суток после остановки сердца. Ряд данных позволяет предположить, что оценка двигательной активности 2 и менее по шкале комы Глазго на 3 сутки после устойчивого восстановления спонтанного кровообращения и наличие эпилептического состояния не обязательно свидетельствуют о неблагоприятном исходе остановки сердца пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию. Аналогичным образом, у некоторых пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию после остановки сердца, может наблюдаться возвращение сознания и когнитивных функций, несмотря на двустороннее отсутствие или незначительное присутствие реакции N20 на потенциалы, вызванные соматосенсорным раздражением срединного нерва, что говорит о ненадежности этого прогностического признака. Надежность биомаркеров сыворотки как прогностических признаков также ограничена относительно как прогностических признаков также ограничена относительно небольшим числом пациентов, принимавших участие в исследованиях.