Поддержание и восстановление внутримозгового гомеостаза. Маннитол. Вводится в дозе 1—2 г/кг массы тела однократно

Маннитол. Вводится в дозе 1—2 г/кг массы тела однократно. Для создания разницы осмотического давления и быстрого освобождения мозга от избытка воды маннитол необходимо вводить со скоростью 60 кал/мин.

Глицерин. Его можно вводить через рот (70—200 г в виде 50 % раствора) или внутривенно из расчета 1—2 мл/кг массы тела.

Смерть мозга: исключить: 1.Отравление алкоголем и др.лекарствами (наркотики, гипностики, миорелаксанты и др.). 2.Гипотермия меньше 28 гр.3.метаболические и эндокринные расстройства: натрий меньше 115 и больше 160 ммоль\л., глюкоза крови от 2 до 20 ммоль\л, К должен быть больше 2 ммоль\л.

Клиника: отсутствие стволовых рефлексов. Окулоцефалические рефлексы»глаза куклы», окуловестибулярный рефлекс ледяная вода 50 мл и через 1 минуту поворот головы на 30 гр. – отсутствует нистагм в сторону раздражения(Ш, VI чмн), 2-х стороннее расширение зрачка без реакции на свет, корнеальные рефлекс (тройничный и лицевой нервы), реакция на боль (супраорбитальная область и области челюсти), давление в области ногтевого ложа – отсутствие гримасы лица), отсутствие рвотного и кашлевого рефлексов, при стимуляции глотки, трахеи, в. дп. (1Х и Х пары чмн), тест на апноэ (определяют газы крови и смотрят корреляцию СО2 выд. и сатурацией; когда сатурация выше 95%, минутную вентиляцию уменьшают до рСО2 больше 6, 5 кпаскаль и рН меньше 7, 35, если АД стабильно, это состояние поддерживают 10 мин, после чего пациента отключают от аппарата. Оксигенируют О2 5 л\мин через катетер. Пациент наблюдается следующие 5 мин. Если ответа нет, отсутствие активности респираторного центра документируют и повторяют КОС и газы крови, демонстрируя, что рСО2 больше 6, 5 кпаскаль. После чего продолжают ИВЛ. Дополнительно: 4-х сосудистая церебральная ангиография (контраст в сонную артерию и вертебральную)подтверждают отсутствие наполнения внутримозговых сосудов, магнитная резонансная и КТ ангиография -неинвазивный метод. Транскраниальная Допплер УЗИ. Неинвазивные прикроватный метод. Диастолические реверберации потока и маленький или отсутствие систолического потока.99% чувствительность и 100% специфичность. ЭЭГ. Повреждение спинного мозга с тетраплегией. Может быть мерцающее сознание.

Вегетативное состояние- состояние пациента, характеризующееся необратимой потерей функций головного мозга(декортикацией) при сохранении вегетативных функций организма.
При ВС у пациентов возможно бодрствование, но они не осознают самих себя и окружающий мир. Термин «вегетировать» введен корифеями изучения нарушений сознания Б. Дженнеттом и Ф. Пламом для обозначения способности «жить, как биологический организм, исключая интеллектуальную активность и социальное общение». Как «вегетирующий», описывается «организм, способный к росту и развитию, исключая восприятие и мышление».
Характерные симптомы ВС, впервые описаны Б. Дженнеттом и Ф. Пламом:
• отсутствие какого-либо клинически значимого адаптивного ответа на окружающую действительность;
• отсутствие каких бы то ни было признаков деятельности разума относительно восприятия или передачи информации;
• продолжительные периоды бодрствования;
• относительная акинезия (возможны вынужденные позы и примитивное стереотипное отдергивание);
• пациент не разговаривает, но способен издавать отдельные звуки (вокализировать);
• нет способности сигнализировать движениями глазных яблок, хотя иногда возможно медленное и неустойчивое слежение за движущимся предметом;
• первичная ЭЭГ может выглядеть изолинией, но спустя несколько месяцев может регистрироваться значительная активность.
Позже Б. Дженнетт и Ф. Плам дополнили симптоматику ВС рядом важных деталей:
• после значительного периода коматозного состояния больные начинают открывать глаза вначале на боль, а затем на менее значимые стимулы;
• возможно моргание в ответ на угрозу, но внимание при этом отсутствует;
• могут быть круговые движения глаз или фрагменты слежения за движущимся объектом;
• возможно формирование (появление) вынужденного положения;
• после периода отсрочки отмечается дистоническое сгибательное отдергивание конечностей, никогда не имеющие форму оживленного ответа;
• могут присутствовать безусловный (непроизвольный) хватательный рефлекс, фрагменты координированных действий, таких как царапание или даже движения руками в направлении болевого раздражителя, постуральные движения в конечностях, провоцируемые поворотами шеи, жевание и скрежет зубами;
• пища или жидкость, помещенная в рот, может быть проглочена;
• в ответ на боль могут быть вздохи и стоны, но не речевая продукция;
• нет никаких значительных ответов на обращенную речь.
Выделяют стадии обратимого (персистирующего) и необратимого (перманентного) ВС. По заключению Мультидисциплинарной комиссии по исследованию ВС и согласно данным крупного многоцентрового исследования, посвященного изучению характеристик ВС, диагноз персистирующего ВС может быть установлен при наличии соответствующей картины (см. ниже) через месяц после травматического или нетравматического повреждения головного мозга, дегенеративных или метаболических нарушений. ВС называется перманентным через 12 месяцев после травматических или через 3 месяца после нетравматических повреждений головного мозга. Существенным является установление факта продолжительного (дни, недели) отсутствия какого-либо сознательного восприятия или осознанных действий перед постановкой диагноза.
Функциональная нейровизуализация. В среднем кортикальный метаболизм составляет 40-50% от нормальных величин, при перманентном ВС показатель снижается до 30-40%. Характерным для ВС является нарушение метаболизма в полифункциональных ассоциативных зонах коры (префронтальные области, зона Брока, теменно-височные и заднетеменные поля, предклинье). Если пациент начинает выходить из ВС, то ПЭТ выявляет признаки активации именно перечисленных участков коры. Структурные изменения вещества мозга при ВС
Нейрональное повреждение
Этот вариант патогенеза ВС вызывается острой диффузной гипоксией и/или ишемией. Основной морфологической находкой является распространенный мультифокальный или диффузный ламинарный некроз коры мозга с вовлечением гиппокампа. Эти изменения могут сочетаться со множественными мелкими очагами инфарктов, а также гибелью нейронов в глубоких подкорковых ядрах или структурах мозгового ствола.

Аксональное повреждение
Этот механизм развития ВС характерен для острой травмы. Грубое субкортикальное аксональное повреждение фактически изолирует кору от других частей головного мозга. Иногда диффузное аксональное повреждение сопровождается первичным поражением ствола или вторичной его компрессией вследствие транстенториальной дислокации. У пациентов с диффузным аксональным повреждением, осложненным гемодинамической или респираторной недостаточностью, также возможен диффузный ламинарный некроз. Течение и исходы ВС
Выздоровление при ВС, как правило, проходит в 2 последовательных этапа.
1. Состояние минимального сознания (подтверждается надежными признаками наличия осознания себя и окружающего мира, устойчивыми произвольными поведенческими ответами на зрительные и слуховые раздражители, контактом).
2. Восстановление функций (характеризуется устойчивой коммуникацией, способностью к обучению и выполнению задач адаптации, мобильностью, самообслуживанием, участием в созидательной работе). Восстановление сознания возможно и без возврата функции, но не наоборот.
Наиболее полные сведения о прогнозе ВС, опубликованные Мультидисциплинарной комиссией по ВС на основании анализа 754 случаев, суммированы ниже.
Исходы ВС травматического генеза у 434 взрослых к концу 1-го года (согласно шкалы комы Глазго): 33% умерли (1 балл), 15% – перманентное ВС (2 балла), 28% – тяжелая инвалидизация (3 балла), 17% – умеренная инвалидизация (4 балла), 7% – хороший исход (5 баллов). Поздний выход из ВС почти всегда заканчивается тяжелой инвалидностью.
Исходы ВС нетравматического генеза у 169 взрослых к концу 1-го года (согласно шкалы комы Глазго): 53% умерли (1 балл), 32% – перманентное ВС (2 балла), у 15% – восстановилось сознание (3-5 баллов). Восстановление функции в последней группе было чрезвычайно неудовлетворительным, лишь у одного пациента была хорошая динамика восстановления.

Смерть мозга – полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, которое может регистрироваться при работающем сердце, на фоне ИВЛ, инфузионной и медикаментозной терапии.В современном понимании смерть мозга рассматривается как эквивалент смерти мозга человека.