Инструментальные методы исследования

Рентгенологические методы

Флюорография органов грудной клетки применяется преимущественно для массового профилактического обследования населения.

Обзорная рентгенография легких в различных проекци­ях является самым распространенным рентгенологическим методом ди­агностики болезней легких, а также контроля за эффективностью про­водимых лечебных мероприятий.

Томография - послойное рентгенологическое исследование лег­ких. Применяется по определенным показаниям для более точной диаг­ностики патологических тенеобразований в легких.

Рентгеноскопия органов грудной клетки в настоя­щее время в связи с широким распространением графических методов используется относительно редко, по узким показаниям (например, при необходимости динамического наблюдения за течением патологического процесса в легких, а также для более точной топической диаг­ностики).

Бронхография - рентгеноконтрастный метод исследования брон­хов и полостных образований в легких; при этом в дыхательные пути предварительно вводится рентгеноконтрастное вещество (йодолипол). Позволяет обнаружить бронхоэктазы, абсцессы и каверны в легочной ткани, онкогенные сужения и деформации бронхов.

Ангиография легких - исследование состояния легочных со­судов с помощью контрастного вещества (кардиотраст), которое вводят через катетер непосредственно в легочную артерию. Применяется при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, при пороках развития легких.

Компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная (ЯМР) томография - наиболее совершенные, но пока еще труд­нодоступные для широкого применения методы исследования, позволя­ющие дифференцировать очень незначительно различающиеся ткани и изменения в них, что позволяет выявлять различные патологические изменения в легких с высокой степенью точности.

Эндоскопические методы

Трахеобронхоскопия - применяется для визуального изучения сли­зистой оболочки трахеи и бронхов 1- 3 порядка. Производится специ­альным прибором - бронхофиброскопом. Является важнейшим мето­дом диагностики гнойных и опухолевых заболеваний органов дыхания, а в ряде случаев и ценным лечебным методом (санация бронхиального дерева, удаление инородных тел и т. д.); позволяет с помощью специ­альных приспособлений производить биопсию пораженных участков брон­хов с последующим патоморфологическим исследованием, особенно при подозрении на опухолевый процесс. Кроме бронхоскопии, по спе­циальным показаниям в ряде случаев может применяться торакоско­пия, медиастиноскопия.

Методы функциональной диагностики

Позволяют выявлять наличие дыхательной недостаточности, устанавливать ее тип и степень выраженности. С этой целью в практичес­кой медицине наиболее широко применяются спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, осуществляемые с помо­щью специальных приборов. Для более углубленного изучения эффек­тивности газообмена определяют парциальное напряжение кислорода и углекислого газа в крови методом «микро-Аструп».

Легочная вентиляция характеризуется рядом статических (легочные объемы) и динамических (скоростных) показателей, среди которых ве­дущее диагностическое значение имеют: дыхательный объем (ДО), чис­ло дыхательных движений в 1 мин. (ЧДД), минутный объем дыхания (МОД=ДО х ЧДД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсиро­ванного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно, макси­мальная вентиляция легких (МВЛ). Полученные данные оценивают по сравнению с так называемыми должными величинами, учитываю­щими рост, массу тела, пол и возраст человека и являющимися нормой для каждого исследуемого лица.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Разновидности рентгенологических видов исследования (рентгеноскопия, рентгенография, томография, флюарография, ангиография, бронхография, компьютерная томография).

2. Бронхоскопия: показания и противопоказания к исследованию. Диагностические возможности метода.

3. Необходимость выполнения торакоскопии.

4. Показания к выполнению медиастиноскопии.

5. Оборудование, предназначенное для функциональной диагностики: спирографы, спирометры, пневмотахографы, пикфлуометры.

6. Целесообразность выполнения пробы Вотчала-Тиффно.

7. Изучение эффективности газообмена методом «микро-Аструп».

8. Диагностические возможности пневмотахографии.

9. Необходимость широкого внедрения пикфлуометрии в оценке бронхиальной проходимости у больных с бронхиальной астмой.

10. Бронхография в диагностике заболеваний легких.

11. Оценка активности воспалительного процесса в легких поданным общего анализа крови и мочи.

12. Целесообразность выполнения острофазовых проб при воспалительных заболеваниях легких.

13. Макро- и микроскопическая оценка мокроты при заболеваниях легких.

14. Показания и техника выполнения плевральной пункции. Возможные осложнения и предупреждение их развития.

15. Дифференциальная диагностика транссудата и экссудата.

16. Иммунологические методы исследования в пульмонологии: аллергические пробы, туберкулиновые, серологические реакции, иммунограмма.

17. Эозинофиллы – индикаторы тяжести аллергической реакции организме при заболеваниях легких.

18. Микробиологические исследования в пульмонологии: бактериоскопия, посевы мокроты на специальные средства.

19. Лабораторная диагностика туберкулеза (окраска по Цилю-Нильсену, методы обогащения).

Рекомендуемая литература для преподавателей:

1. Лифшиц В.М., Сидельников В.И. Лабораторные тесты при заболеваниях человека. М., 2003.

2. Медицинская лабораторная диагностика. Программы и алгоритмы.

С.-Петербург. 2001.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Везикулярное дыхание

Механизм: колебания эластических стенок альвеол, наиболее интенсивное во время вдоха.

Характеристика: мягкий, дующий характер, напоминает звук «ф-ф». Преобладает вдох.

Диагностическое значение: норма

Примечание:

– определяется над большей частью поверхности легких;

– эталон дыхания — в аксиллярных и подлопаточных областях грудной клетки с обеих сторон.

Ларинготрахеальное дыхание

Механизм: турбулентные завихрения воздушного потока об­ласти физиологических сужений гортани и трахеи (голосовые связки, бифукация трахеи).

Характеристика: грубый и высокочастотный тембр, напоми­нает звук «х-х». Преобладает выдох.

Диагностическое значение: норма

Примечание:

– Определяется в области гортани, трахеи и бифукации тра­хеи (спереди в зоне рукоятки грудины и сзади — в межлопаточ­ном пространстве на уровне ThIII-IV). Над остальной поверхнос­тью легких ларинготрахеальное дыхание глушится в альвеолах и в норме НЕ выслушивается.

– Эталон дыхания — в области щитовидного хряща гортани.

Патологическое бронхиальное дыхание

Механизм: проведение шума ларинготрахеального дыхания на грудную клетку.

Характеристика: грубый, высокочастотный тембр, напоми­нает звук «х-х». Преобладает выдох.

Диагностическое значение:

Примечание: При наличии крупной полости в ткани легкого, сообщающейся с бронхом может выслушиваться амфорическое дыхание.1

Жесткое дыхание

Механизм: смешанный звук, возникающий в результате ко­лебания стенок альвеол и турбулентных завихрений воздушного потока в бронхах при их неравномерном сужении (в результате отека слизистой, наличия вязкого секрета или бронхоспазма).

Характеристика: по сравнению с везикулярным дыханием — более грубый тембр, выдох примерно равен вдоху.

Диагностическое значение:

– воспалительные заболевания бронхов (бронхиты различно­го генеза);

– бронхиальная астма;

– левожелудочковая сердечная недостаточность (отек интерс­тициальной ткани легких).10

Саккадированное дыхание

Механизм: неодновременное проникновение воздушного по­тока в различные участки легкого из-за неравномерного сужения просвета мелких бронхов или неравномерного сокращения дыха­тельных мышц.

Характеристика: вдох состоит из нескольких прерывистых шумов, разделенных незначительными промежутками. Выдох обычно не изменен.

Диагностическое значение:

1. Локальное саккадированное дыхание

– туберкулез легких;

– травма грудной клетки.

2. Диффузное саккадированное дыхание

– патология дыхательных мышц или нервной регуляции ды­хания;

– при нервной дрожи, в холодном помещении (вариант нор­мы).11

Сухие басовые хрипы

Механизм: неравномерное сужение просвета крупных брон­хов за счет отека слизистой и колебание тяжей вязкой мокроты в крупных бронхах.

Характеристика: пролонгированные во времени низкие зву­ки «музыкального» характера, похожие на гудение или жужжа­ние. Лучше слышны на вдохе, непостоянны (особенно при по­кашливании).

Диагностическое значение: воспаление и вязкая мокрота в крупных бронхах (бронхит).12

Сухие свистящие хрипы

Механизм: неравномерное сужение просвета мелких бронхов и бронхиол за счет наличия в них вязкого секрета, отека слизис­той и бронхоспазма.

Характеристика: пролонгированные во времени высокочас­тотные звуки «музыкального» тембра, похожие на свист. Лучше слышны на выдохе (особенно — при форсированном). При кашле изменяются мало.

Диагностическое значение: бронхообструктивный синдром (при обструктивном бронхите, бронхиальной астме или на ста­дии интерстициального отека легких у больных с левожелудочко­вой сердечной недостаточностью).1

Влажные мелкопузырчатые хрипы

Механизм: вспенивание жидкого секрета транссудата или вос­палительного экссудата, находящегося в просвете мелких брон­хов при прохождении через них потока воздуха.

Характеристика: серия звуков, напоминающих лопанье мелких пузырьков воздуха при прохождении их через жидкость. Слышны в обе фазы дыхания, но лучше — на вдохе. После по­кашливания — изменяются.

Диагностическое значение:

1. В просвете бронхов — транссудат:

– левожелудочковая сердечная недостаточность;

– пневмотоксикоз.

2. В просвете бронхов — воспалительный экссудат:

– бронхопневмония;

– бронхиты (редко).1

Влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы

Механизм: вспенивание жидкого секрета (крови, плазмы кро­ви, воспалительного экссудата), находящегося в трахее, крупных или средних бронхах или в полостях, соединенных с бронхом.

Характеристика: серия звуков, напоминающих лопание пу­зырьков воздуха среднего и крупного калибра при прохождении их через жидкость. Слышны в обе фазы дыхания, но лучше — на вдохе, после кашля изменяются.

Диагностическое значение:

1. В просвете бронхов транссудат:

– левожелудочковая сердечная недостаточность (в стадии аль­веолярного отека легких).

2. В просвете бронхов воспалительный экссудат:

– бронхоэктазы;

– бронхиты,

3. Жидкий секрет в полости, соединенной с бронхом,

– tbc-каверна,

– абсцесс.1

Звонкие и незвонкие влажные хрипы

Механизм озвучения влажных хрипов: (1) уплотнение легоч­ной ткани, окружающей бронхи, содержащие жидкий секрет (лучшее проведение звука); (2) наличие полости, связанной с бронхом и содержащей жидкий секрет (резонанс звука).

Характеристика: звонкие хрипы воспринимаются как гром­кие, близко возникающие звуки, НЕзвонкие — как приглушен­ные, отдаленные звуки.

Диагностическое значение:

1. Звонкие влажные хрипы:

– бронхопневмония (мелкопузырчатые хрипы);

– пневмосклероз (редко — мелкопузырчатые хрипы);

– абсцесс, tbc-каверна (крупно- и среднепузырчатые хрипы).

2. НЕзвонкие влажные хрипы:

– левожелудочковая сердечная недостаточность;

– бронхоэктазы (среднепузырчатые хрипы);

– бронхиты (редко; мелко– и среднепузырчатые хрипы).1

Патологическое ослабление дыхания

Механизм: (1) препятствие проведению шума дыхания на грудную клетку; (2) снижение эластичности стенок альвеол; (3) обтурация бронха (опухоль).

Характеристика: понижение громкости дыхательного шума над одним из участков легочной ткани или всей поверхностью легких.

Диагностическое значение:

1. Локальное ослабление дыхания:

2. Диффузное ослабление дыхания: 1

алгоритм аускультации легких

􀉆 􀉹 􀉝 􀉤 􀉨 􀉟 􀉩 􀉨 􀉯 􀉨 􀉠 􀉟 􀉧 􀉚 􀉡 􀉜 􀉭 􀉤 «􀉮 -􀉮»􀈽 􀉪 􀉭 􀉛 􀉨 􀉟, 􀉩 􀉨 􀉯 􀉨 􀉠 􀉟 􀉟 􀉧 􀉚 􀉡 􀉜 􀉭 􀉤 «􀉯 -􀉯»􀉉 􀉪 􀉟 􀉨 􀉛 􀉥 􀉚 􀉞 􀉚 􀉟 􀉬 􀉜 􀉞 􀉨 􀉯 􀈼 􀉞 􀉨 􀉯 􀉢 􀉜 􀉵 􀉞 􀉨 􀉯 􀉪 􀉚 􀉜 􀉧 􀉵 􀉉 􀉪 􀉟 􀉨 􀉛 􀉥 􀉚 􀉞 􀉚 􀉟 􀉬 􀉜 􀉵 􀉞 􀉨 􀉯 􀉋 􀉪 􀉚 􀉜 􀉧 􀉢 􀉬 􀉶 􀉫 􀉞 􀉵 􀉯 􀉚 􀉧 􀉢 􀉟 􀉦 􀉜 􀉡 􀉨 􀉧 􀉟 􀉝 􀉨 􀉪 􀉬 􀉚 􀉧 􀉢 􀉬 􀉟 􀉦 􀉛 􀉪 􀉧 􀉟 􀉩 􀉨 􀉯 􀉨 􀉠 􀉬 􀉟 􀉦 􀉛 􀉪 􀉩 􀉨 􀉯 􀉨 􀉠 􀉜 􀉟 􀉡 􀉢 􀉤 􀉭 􀉥 􀉹 􀉪 􀉧 􀉨 􀉟 􀉛 􀉪 􀉨 􀉧 􀉯 􀉢 􀉚 􀉥 􀉶 􀉧 􀉨 􀉟 􀉢 􀉥 􀉢 􀉟 􀉝 􀉨 􀉪 􀉚 􀉡 􀉧 􀉨 􀉜 􀉢 􀉞 􀉧 􀉨 􀉫 􀉬 􀉢 􀉠 􀉟 􀉫 􀉬 􀉤 􀉨 􀉟 􀉢 􀉥 􀉢 􀉚 􀉦 􀉮 􀉨 􀉪 􀉢 􀉱 􀉟 􀉫 􀉤 􀉨 􀉟 􀉞 􀉵 􀉯 􀉚 􀉬 􀉟 􀉥 􀉶 􀉧 􀉵 􀉟 􀉡 􀉜 􀉭 􀉤 􀉢, 􀉩 􀉨 􀉯 􀉨 􀉠 􀉢 􀉟 􀉧 􀉚 … 􀉫 􀉟 􀉪 􀉢 􀉹 􀉨 􀉬 􀉞 􀉟 􀉥 􀉶 􀉧 􀉵 􀉯 􀉡 􀉜 􀉭 􀉤 􀉨 􀉜, 􀉩 􀉨 􀉯 􀉨 � � 􀉢 􀉯 􀉧 􀉚 … 􀉫 􀉜 􀉢 􀉫 􀉬 􀉝 􀉭 􀉞 􀉟 􀉧 􀉢 􀉟, 􀉠 􀉭 􀉠 􀉠 􀉚 􀉧 􀉢 􀉟 􀉥 􀉨 􀉩 􀉚 􀉧 􀉢 􀉟 􀉩 􀉭 􀉡 􀉵 􀉪 􀉶 􀉤 􀉨 􀉜 􀉯 􀉪 􀉭 􀉫 􀉬, 􀉲 􀉨 􀉪 􀉨 􀉯, 􀉫 􀉤 􀉪 􀉢 􀉩 􀉫 􀉜 􀉹 􀉡 􀉶 􀉫 􀉞 􀉵 􀉯 􀉚 􀉧 􀉢 􀉟 􀉦 􀉢 􀉤 􀉚 􀉲 􀉥 􀉟 􀉦? 􀉫 􀉭 􀉯 􀉢 􀉟, 􀉫 􀉜 􀉢 􀉫 􀉬 􀉹 􀉳 􀉢 􀉟 􀉧 􀉚 􀉜 􀉞 􀉨 􀉯 􀉟 􀉢 􀉜 􀉵 􀉞 􀉨 􀉯 􀉟, 􀉜 􀉤 􀉨 􀉧 􀉰 􀉟 􀉜 􀉞 􀉨 􀉯 􀉚, 􀉩 􀉪 􀉢 􀉜 􀉨 � � 􀉟 􀉮 􀉚 􀉡 􀉵, 􀉩 􀉪 􀉢 􀉯 􀉪 􀉢 􀉩 􀉵 􀉦 􀉟 􀉧 􀉹 􀉸 􀉬 􀉫 􀉹 􀉩 􀉪 􀉢 􀉤 􀉚 􀉲 􀉥 􀉟 􀉤 􀉚 􀉲 􀉥 􀉟 􀉧 􀉟 􀉦 􀉟 􀉧 􀉹 􀉸 􀉬 􀉫 􀉹 􀉤 􀉚 􀉲 􀉥 􀉟 􀉧 􀉟 􀉦 􀉟 􀉧 􀉹 􀉸 􀉬 􀉫 􀉹 􀉫 􀉭 􀉯 􀉢 􀉟 􀉛 􀉚 􀉫 􀉨 􀉜 􀉵 􀉟 􀉯 􀉪 􀉢 􀉩 􀉵 􀉜 􀉥 􀉚 􀉠 􀉧 􀉵 􀉟 􀉯 􀉪 􀉢 􀉩 􀉵 􀉤 􀉪 􀉟 􀉩 􀉢 􀉬 􀉚 􀉰 􀉢 􀉹 􀉲 􀉭 􀉦 􀉬 􀉪 􀉟 􀉧 􀉢 􀉹 􀉩 􀉥 􀉟 􀉜 􀉪 􀉵 􀉈 􀉰 􀉟 􀉧 􀉤 􀉚 􀉬 􀉢 􀉩 􀉚 􀉨 􀉫 � � 􀉨 􀉜 􀉧 􀉨 􀉝 􀉨 􀉞 􀉵 􀉯 􀉚 􀉧 􀉢 􀉹 􀉈 􀉰 􀉟 􀉧 􀉤 􀉚 􀉩 􀉨 􀉛 􀉨 􀉱 􀉧 􀉵 􀉯 􀉞 􀉵 􀉯 􀉚 􀉬 􀉟 􀉥 􀉶