Методика курации больного

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагности­ку и лечение рака молочной железы, дисгормональных заболеваний и маститов.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию и патогенез рака молочной железы, дисгормональных заболеваний и маститов, па­тогенез клинической симптоматики.

Знать: клиническую анатомию физиологию молоч­ной железы; рак молочной железы: эпидемиологию, статистику, этиологию и патогенез, патологическую анатомию, классификацию, пути распространения и

стадии рака, клиническую симптоматику и клиничес­кие формы, взаимосвязь клинической картины с гисто­логической формой, методы диагностики (рентгеноло­гический, диагностику с другими заболеваниями мо­лочной железы; дисгормональные заболевания молоч­ной железы и доброкачественные опухоли: этиологию и патогенез, патологическую анатомию, классификацию, клиническую симптоматику, клинические особенности различных видов опухолей и мастопатии, диагностику, дифференциальную диагностику, принципы лечения отдельных видов дисгормональных заболеваний и опу­холей, объем хирургических операций; маститы: этио­логию и патогенез, патологическую анатомию, класси­фикацию (по остроте, форме и стадии процесса), кли­ническую симптоматику, взаимосвязь клинической картины с формой и стадией мастита, данные дополни­тельных методов исследования, дифференциальную диагностику, принципы лечения интерстициального и паренхиматозного маститов.

Уметь: обследовать больных с заболеваниями мо­лочной железы, правильно интерпретировать результа­ты дополнительных методов исследования, обосновать диагноз, проводить дифференциальный диагноз, опре­делять лечебную тактику, ассистировать на операциях, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, заполнять историю болезни.

14.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО

СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУ­ЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

Анатомия молочной железы.

Топография передней грудной стенки.

Физиология молочной железы и взаимо­
связь ее с эндокринными железами.

Классификация эпителиальных опухо­
лей.

Методы обследования больных с пораже­
нием молочных желез.

Заболевания молочной железы

14.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

Частота и эпидемиология рака молочных
желез, доброкачественных опухолей, мас­
титов.

Этиология и патогенез рака молочной
железы.

Патологоанатомические формы рака мо­
лочной железы.

Клинические стадии рака молочной же­
лезы.

Пути метастазирования.

Клинические формы рака молочной же­
лезы.

Клиника рака молочной железы.

Диагностика рака молочной железы.

Провести дифференциальную диагности­
ку рака молочной железы с дисгормо-
нальными заболеваниями.

Дифференциальный диагноз рака молоч­
ной железы с воспалительными заболева­
ниями.

Лечение рака молочной железы I стадии.

Лечение рака молочной железы II-III
стадии.

Лечение рака молочной железы IV ста­
дии.

Показания к гормонотерапии при раке
молочной железы.

Классификация дисгормональных забо­
леваний молочной железы.

Клиника, диагностика, лечение болезни
Реклю-Шиммельбуша.

Болезнь Минца. Понятие, клиника, диа­
гностика, лечение.

Клиника, диагностика, лечение узловой
формы мастопатии.

Принципы лечения мастопатии.

Этиология и патогенез интерстициалыю-
го и паренхиматозного маститов.

Клиническая симптоматика маститов.

Принципы лечения маститов.

14.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕР­
ЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Клиническая анатомия молочной железы
(основные элементы, хровоснабжения
лимфооттока и т: д.)

Клиническая физиология молочной же­
лезы (взаимосвязь эндокринных орга­
нов).

14.6.3. Рак молочной железы. Статистика.

Этиология и патогенез (значение воз­
раста, лактации, абортов, воспали­
тельных заболеваний, дисгормональ­
ных заболеваний).

Патологическая анатомия.

Классификация рака молочной желе­
зы (по гистологической структуре).

Распространение и стадии рака.

Клиническая симптоматика.

Клинические формы.

Дополнительные методы диагностики
(лабораторные, рентгенологические,
цитологические).

Дифференциальная диагностика доб­
рокачественных и злокачественных
опухолей.

Выбор метода лечения.

Принципы хирургического лечения.

Лучевое, гормональное, химиотера-
певтическое и комбинированное лече­
ние.

14.6.4. Дисгормональные заболевания молочной
железы и доброкачественные опухоли.
Общие сведения.

Этиология и патогенез.

Патологическая анатомия.

Классификация (по форме роста, гис­
тологической структуре).

Клиническая симптоматика.

Особенности клинической картины
при острых формах заболевания.

Диагноз и дифферениалышй диагноз.

Принципы консервативной терапии.

Показания к операции, ее объем.

Методы операции на молочной же­
лезе.

Особенности клиники и лечение бо­
лезней Реклю-Шиммельбуша, Минца.

14.6.5. Маститы. Общие сведения.

Этиология и патогенез.

Патологическая анатомия.

Классификация (по течению, форме,
стадии).

Клиническая симптоматика.

Взаимосвязь клинической картины с
формой и стадией мастита.

Дополнительные методы диагнос­
тики.

Дифференциальная диагностика.

Выбор метода лечения.

Принципы консервативной терапии,
показания к ней.

Принципы хирургического лечения
при различных формах мастита.

МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

В паспортной части обратить внимание на возраст больных.

В ЖАЛОБАХ: обратить внимание на преобладание местных симптомов особенно на ранних стадиях забо­леваний. Ведущими синдромами является наличие опу­холи в молочной железе, болей, выделений из соска. Описать особенности симптомов у конкретной больной

Глава 14

и определить степень их различий с другими формами заболеваний молочных желез. Выявить связь симпто­мов с менструальным циклом, беременностями, родами и др. Обсудить симптомы и сделать диагностические выводы.

В АНАМНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ детально охарак-теризовать начало заболевания, связь с провоцирующи­ми факторами. Проследить динамику симптомов от на­чала заболевания до момента курации, определить ин­тенсивность развития признаков. Уточнить характер первичного обследования и лечения, его эффектив­ность. Сделать выводы по всем разделам анамнеза и уточнить предварительный диагноз.

В АНАМНЕЗЕ ЖИЗНИ: выяснить все возможные факторы, способствовавшие развитию настоящего за­болевания: наследственность, условия питания и быта, профессиональные вредности, предшествующие забо­левания. Обратить особое внимание на менструальную функцию, гинекологический и акушерский анамнезы. Выводы использовать для представлений об этиопато-генезе заболевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Провести обследование всех систем и органов больного по приня­той методике (осмотр, пальпация перкуссия, аускульта-ция). При описании локального статуса детально оха­рактеризовать цвет молочных желез и смежных облас­тей грудной клетки, состояние сосков и ареолы; обра­тить внимание на форму желез, их симметрию, смещаемость. Осмотр проводить в положении больной стоя и лежа. При пальпации (строго послойно) характе­ризуется состояние кожи подкожной клетчатки с паль­пацией всех лимфатических коллекторов груди. Паль­пацию молочных желез проводить строго по квадратам с характеристикой строения долек, определением зон уплотнений и болезненности, детально пропальпиро-вать мышцы груди, межреберные промежутки, ребра, ключицы для выяснения распространенности процесса и наличия метастазов. Обязательна тщательная перкус­сия грудной клетки и аускультация ее органов (возмож­ность плеврального экссудата, поражение легких и т. д.). Определяется специфические для опухолей молоч­ных желез симптомы Пайра, Прибрама, Кенига и др. Обнаруженные образования следует тщательно проана-лизироватать, выяснить их границы, размеры, консис­тенцию, болезненность, смещаемость, связь с окружаю­щими тканями. После обследования проанализировать полученные данные, определить сущность процесса (рак, мастопатия, мастит), его клиническую форму, ста­дию, сформулировать предварительный диагноз. Сле­дует особо подчеркнуть важность соблюдения принци­пов врачебной деонтологии при обследовании больных с заболеваниями молочных желез, не травмируя психи­ки больной, особенно при подозрении на онкопроцесс.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ. Ознакомиться с результатами общеклинических

анализов, рентгеноскопии грудной клетки. Строго обя­зательно ознакомление с результатами и методикой проведения пункционной биопсии молочной железы и лимфоузлов и маммографией.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: необходимо логи­чески сопоставить диагностические выводы из жалоб, анамнеза, объективных и дополнительных данных. Оп­ределить сущность процесса, его стадию, клиническую форму. Методика обоснования диагноза должна осно­вываться на понимании сущности выявленного патоло­гического процесса, анализа характерных симптомов и развития заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Необхо димо проводить конкретный дифференциальный диа­гноз у курируемой больной, сопоставляя результаты ис­следований с клиническими симптомами похожих за­болеваний.

При заболеваниях молочной железы любого харак­тера прежде всего необходимо исключить злокачест­венную опухоль (мастит дифференцировать с мастито-подобной формой рака).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. На основании об­щих представлений о заболеваниях молочных желез не­обходимо определить (исходя из анамнеза жизни и бо­лезни) конкретные причины и предрасполагающие факторы заболевания у курируемой больной. Предста­вить все возможные механизмы развития заболевания на всех уровнях (системном, органическом, тканевом, клеточном, субклеточном). Выделять главные звенья. Эти представления использовать для обоснования и проведения лечения больной (этиологическое, патоге­нетическое).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Необходимо на основе имеющихся знаний анатомии и патоморфологии на­учиться конкретно представить и описать макро- и ми­кроскопическую картину заболевания у курируемой больной. Необходимо сделать выводы по морфологиче­ским изменениям на основе диагностических заключе­ний по жалобам, анамнезу болезни и жизни, объектив­ным и дополнительным исследованиям, описав макро-и микроскопическую картину болезни. Выводы следует логически суммировать и дать полное заключение. Ис­пользовать в работе макро- и микроскопические препа­раты, атласы, таблицы, слайды по патологической ана­томии.

ЛЕЧЕНИЕ. Исходя из современных представлений о лечении заболеваний молочных желез, необходимо на основе конкретного диагноза определить весь комплекс лечебных, оздоровительных, реабилитационных меро­приятий. Выбрать тактику лечения (оперативное, кон­сервативное, комбинированное, комплексное) с диффе-ренцировкой на этиологическое, патогенетическое, симптоматическое. Определить характер и очередность лечебных мероприятий, длительность и сущность пре-

Заболевания молочной железы

доперационной подготовки, характер операции (объем, техника, обезболивание, осложнения и т.д.), описать медикаментозное лечение (препараты, дозы, курсы, ме­ханизм действия), диету, режим. Обсудить реабилита­ционные мероприятия, экспертизу нетрудоспособнос­ти, этапность лечения.

ПРОГНОЗ. Определить конкретный прогноз для жизни, функции органа, трудоспособности. Дать реко­мендации.