Конечный уровень подготовки.

6.1. Студент должен знать:

1. Современные представления о синдроме системного воспалительного ответа (ССВО), септическом шоке, хирургическом сепсисе.

2. Классификацию сепсиса.

3. Современные представления об этиологии и патогенезе ССВО, сепсиса.

4. Основные клинические проявления ССВО, сепсиса.

5. Современные методы диагностики и лечения ССВО, сепсиса.

6. Виды и методы профилактики.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

Содержание темы.

Интервенция любого патогенного фактора в организм (инфекция, опухолевый процесс, травма, в том числе операционная, массивное кровотечение) сопровождается развитием системного воспалительного ответа – реакции организма, направленной на устранение патофизиологических и патохимических последствий воздействия этиологического фактора, на восстановление функции пострадавших органов.

С целью устранения разногласий в терминологии по предложению согласительной конференции Американского колледжа торакальных врачей и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии (American Colledge of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conferens, 1992), тяжелую реакцию организма на воспаление, которое обусловлено инфекцией, тяжелой травмой, ожогами, острым деструктивным панкреатитом и другими повреждающими ткани факторами, рекомендовано называть синдромом системного воспалительного ответа (реакции) (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS). Воспаление является местной защитной реакцией организма на указанные выше повреждающие факторы и контролируется иммунной системой. Реакция на воспаление в зависимости от тяжести последнего может быть преимущественно местной или системной, общей, сопровождающейся нарушением функций ряда органов и систем. Воспаление, которое началось как местная реакция на повреждающие факторы, включает затем другие интегрирующие и регулирующие системы организма. Воспалительная реакция предназначена освободить организм от патогенных факторов, чем способствует выздоровлению. В нормальных условиях неспецифические естественные иммунные механизмы обеспечивают адекватную местную защиту от инфекции, локализуют воспаление, ограничивают избыточную продукцию медиаторов воспаления (цитокинов), препятствуют развитию тяжелой общей (системной) реакции в ответ на воспаление. Естественные защитные механизмы включают:

1) Реакцию ЦНС, симпатической и нейроэндокринной систем, регулирующих гемодинамические и метаболические сдвиги в организме в ответ на воспаление, травму, наличие нежизнеспособных тканей в организме;

2) Естественные неспецифические иммунные реакции, такие как хемотаксис, фагоцитоз, активацию системы комплемента, иммуноглобулинов, продукцию кининов, простагландинов и т.п.;

3) Продукцию клетками медиаторов воспаления (цитокинов), открытых сравнительно недавно благодаря успехам молекулярной биологии и молекулярной генетики. В их продукции участвуют моноциты, макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, клетки эндотелия, фибробласты. Цитокины, продуцируемые лейкоцитами, называют интерлейкинами (ИЛ); с другой стороны, лейкоциты же являются клетками-мишенями для цитокинов. В настоящее время известно более 20 цитокинов, из них 15 относятся к ИЛ. Цитокины представляют собой сравнительно крупные молекулы белка с молекулярной массой от 10 000 до 45 000. По химической структуре они близки друг к другу, однако, обладают разными функциональными свойствами. Наиболее важная роль в продукции цитокинов принадлежит активированным макрофагам, как свободно циркулирующим в крови и перитонеальной жидкости, так и фиксированным (резидентным), находящимся в печени, селезенке, легких и других органах. В капиллярах печени, т. е. в синусоидах, наряду с эндоте- лиальными клетками значительное место занимают купферовские клетки, которые выполняют роль резидентных макрофагов; они составляют более 70% всех макрофагов организма. Им принадлежит главная роль в удалении микроорганизмов, эндотоксинов, продуктов распада и инородных белков.

Синдром системного ответа на воспаление, развивающийся вследствие тяжелой инфекции, неотличим от синдрома, возникающего в ответ на другие повреждающие факторы, потому, что в патофизиологическом механизме развития их участвуют одни и те же медиаторы воспаления. Синдром системной воспалительной реакции до повреждения иммунной системы по своей сущности является полезной защитной реакцией от инфекции и других факторов агрессии. Он становится опасным для жизни пациента тогда, когда избыточная продукция цитокинов, других медиаторов воспаления, нарушение баланса между про- и противо-воспалительными медиаторами повреждают контролирующую функцию иммунной системы. В этих условиях ССВО может осложниться развитием сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности. Необходимо различать: 1) Синдром системного ответа на различные тяжелые повреждающие факторы; 2) Сепсис – ССВО при наличии доказанного очага инфекции и бактериемии, подтвержденной выделением микроорганизмов из крови; 3) Септический шок - сепсис, сопровождаемый гипотензией, которая не коррегируется адекватной трансфузионной терапией; 4) Синдром полиорганной дисфункции и недостаточности, характеризующийся нарушением функции ряда жизненно важных органов (легких, печени, почек, ЦНС) у пациентов с тяжелым синдромом системною ответа, у которых не удается самостоятельно поддерживать гомеостаз.

С позиций современных представлений, сепсис – это патологический процесс, осложняющий течение различных заболеваний инфекционной природы, основным содержанием которого является неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов с последующим развитием воспаления и органно-системных повреждений на расстоянии от первичного очага. Развитие отдаленных пиемических очагов - один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры.

Синдром системной воспалительной реакции включает следующие скрининговые признаки: а) повышение температуры тела выше 38^оС или снижение ниже 36^о; б) тахикардию - увеличение числа сердечных сокращений свыше 90 в минуту; в) тахипноэ - увеличение частоты дыханий свыше 20 в минуту или РаСО₂ менее 32 мм рт. ст.; г) лейкоцитоз свыше 12 000 в 1 мм³ или снижение количества лейкоцитов ниже 4000 в 1 мм³, палочкоядерный сдвиг влево более чем на 10%.

Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков нарушения функций органов у данного пациента. При наличии 2-х признаков синдром оценивают как легкой (умеренной) степени, 3-х - как средней степени тяжести, 4-х - как тяжелой. При сочетании 3 или 4 признаков ССВО риск прогрессирования болезни, развития органной недостаточности, сепсиса и летального исхода резко возрастает. Очевидно, что критерии тяжести системной реакции более объективны, чем субъективное суждение о состоянии пациента как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, так как каждый врач вкладывает в эти понятия свои, не всегда взвешенные представления о больном. Оценку тяжести состояния пациента в стационаре дополняют учетом ряда других критериев: наличием олигурии, метаболического ацидоза, повышения билирубина и трансаминаз), подсчетом числа баллов по шкале SOFA (Sepsis related Organ Failure Assesment), принятой Европейским обществом интенсивной терапии в 1994 г. для оценки органной недостаточности, связанной с наличием сепсиса, или по шкале АРАСНЕ-П, учитывающей не только острые нарушения физиологических функций, но и возраст пациента, наличие отягощающих хронических заболеваний. Такая оценка может быть использована не только для определения состояния больного, но и для прогнозирования возможных осложнений и исхода болезни. Диагностика и определение тяжести ССВО доступны любому медицинскому учреждению. Сегодня этот термин принят международным сообществом врачей разных специальностей в большинстве стран мира.

На основе знаний о патогенезе ССВО разрабатывают принципиально новую антицитокиновую терапию, профилактику и лечение осложнений. Следует научиться распознавать этот синдром у пациентов в начальной стадии его развития, когда имеется лишь 2-3 признака, чтобы определить причину его возникновения, принять меры для предотвращения его прогрессирования и начать адекватное лечение до развития органной дисфункции. Вследствие низкой специфичности признаков ССВО без дополнительных клинических и лабораторных данных трудно предсказать возможность развития сепсиса или септического шока. Многократные бактериологические исследования крови с другими биохимическими и инструментальными тестами могут дать дополнительные сведения для прогноза. ССВО при адекватном лечении и благоприятном течении болезни может длиться всего несколько дней, но может существовать на протяжении более длительного времени. Его симптомы могут постепенно идти на убыль, в этих случаях опасность развития осложнений резко уменьшается, в ближайшие дни можно рассчитывать на выздоровление. При тяжелом синдроме (сочетании 3-4 признаков и более) избыточная продукция цитокинов и других медиаторов может нарушить иммунологический контроль за развитием воспаления. Про- и противоспалительные медиаторы могут истощить иммунную систему, создавая нарастающий диссонанс. Имеется прямая корреляция между содержанием цитокинов в крови, тяжестью синдрома и его осложнений. Даже тяжелый ССВО нельзя рассматривать как сепсис, если у пациента нет первичного очага инфекции (входных ворот), подтвержденного выделением бактерий из крови при многократных посевах. Сепсис как клинический синдром трудно поддается определению. Согласительная комиссия американских специалистов определяет сепсис как тяжелую форму ССВО у пациентов с наличием первичного очага инфекции, подтвержденного посевом крови. «Сепсис» - это синоним септицемии, персистирующей бактериемии, генерализованной бактериальной инфекции с персистирующей бактериемией, сопровождающейся системной воспалительной реакцией организма на внедрение инфекции. У 20 - 55% больных с сепсисом посев крови может быть отрицательным. Иногда это связано с недостаточно настойчивыми поисками бактериемии или дефектами в заборе, транспортировке и культивировании взятого материала. При наличии очага инфекции и тяжелой формы ССВО кровь для посева необходимо брать не менее 3 раз в день на протяжении 3-7 дней. При таком настойчивом поиске бактериемия при сепсисе может быть обнаружена значительно чаще. Не следует забывать о возможности транслокации микрофлоры из просвета ЖКТ в кровь. В этих случаях кишечник становится источником инфекции, который не всегда учитывают при поиске причин бактериемии. Транслокация бактерий и эндотоксина в кровеносное русло становится возможной при нарушении барьерной функции слизистой кишечника в связи с ишемией его стенок при перитоните, острой кишечной непроходимости, шоке и других факторах. В этих условиях кишечник становится похожим на " недренируемую гнойную полость". Сепсис и септический шок могут возникнуть без инфекции или после ликвидации инфекции антибиотиками. Механизм, ответственный за этот феномен, тщательно изучается, но пока нельзя определить, когда инфекционный сепсис переходит в неинфекционный; известно, что частота летальных исходов при них одинакова. Неоднократно наблюдались пациенты, успешно вылеченные от распространенного гнойного перитонита, но умершие от сепсиса, без признаков перитонита на аутопсии. Таким образом, ССВО - это начало непрерывно развивающегося патологического процесса, являющегося отражением избыточной, недостаточно контролируемой иммунной системой продукции цитокинов и других медиаторов воспаления в ответ на массивные стимулы как бактериальной, так и небактериальной природы. Этот процесс при нарушении баланса между про- и противоспалительными медиаторами может переходить в сепсис, септический шок, полиорганную недостаточность.

Лечение ССВО включает:

1) Коррекцию расстройств гемодинамики, улучшение сократимости миокарда, ликвидацию аритмий, поддержание адекватного ОЦК и нормализацию микроциркуляции. Целесообразно применение сердечных гликозидов: дигоксина, изоланида, курантила. В восстановлении кровотока и улучшении микроциркуляции ведущая роль принадлежит реологически активным препаратам, к числу которых относятся низкомолекулярные декстраны, производные гидрооксиэтилкрахмала. Показано применение компламина, обладающего не только вазодилятирующим эффектом на артериолы, прекапиллярные сфинктеры и венулы, но и гипокоагуляционным, снижая уровень фибриногена в крови. При гипотонии и шоке необходимо применение симпатомиметиков (дофамин, добутамин, добутрекс, мезатон); в тяжелых случаях – кортикостероидов (преднизолона по 15-30 мг на 1 кг массы, метипреда, дексаметазона);

2) Адекватную оксигенацию крови и нормализацию газообмена; это достигается повышением кислорода в дыхательной смеси, длительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Абсолютным показанием к ИВЛ является PaO₂ ниже 60-70 мм рт.ст. при ингаляции маской 100% кислорода. Хороший положительный эффект дает применение ИВЛ с постоянным положительным давлением в конце выдоха;

3) Инфузионную терапию, объем которой зависит от: дефицита ОЦК, степени дегидратации тканей, состояния водного и электролитного обменов. Большое значение в профилактике и лечении респираторного дистресс-синдрома взрослых имеют инфузии альбумина и протеина; также важно применение препаратов, улучшающих реологические свойства крови;

4) Коррекцию электролитных нарушений, учет и восполнение потерь не только важнейших катионов натрия и калия, но и других микроэлементов - железа, кальция, магния;

5) Борьбу с метаболическим алкалозом не только коррекцией обмена калия, но и регуляцией рН путем введения больших доз аскорбиновой кислоты и ингибиторов карбоангидразы (диакарба, фонурита);

6) Парентеральное питание высококалорийными инфузионными препаратами, аминокислотами с энергетической ценностью не менее 4000-5000 калорий в сутки;

7) Коррекцию обмена азота синтетическими анаболическими гормонами. В целях профилактики гипергликемии в растворы глюкозы обязательно добавляют инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы. Возможно применение раствора этилового спирта, обладающего как энергетической ценностью, так и седативным эффектом, антагонизмом к антидиуретическому гормону, выброс которого при ССВО повышается. 100-120 мл этилового спирта обеспечивают 1300 калорий, инфузия до 10 мл спирта в час не сопровождается побочными явлениями и соответствует интенсивности его окисления в организме;

8) Коррекцию гиперкоагуляции и коагулопатии потребления низкомолекулярными гепаринами;

9) Коррекцию функции паренхиматозных органов и тканевого метаболизма введением ингибиторов протеолитических ферментов, больших доз витаминов, коферментных препаратов (кокарбоксилазы);

10) Коррекцию олигурии при относительно нормальных величинах АД и ОЦК введением салуретиков (лазикс по 100-120 мг через 4 часа) в сочетании с осмотическими дирутиками (маннитол);

11) Лечение пареза кишечника нормализацией водно-электролитного баланса, реологических свойств крови, ранним энтеральным питанием;

12) Антибактериальную терапию препаратами цефалоспоринового ряда и тиенамом. Курс антибиотикотерапии широкого спектра действия в последующем должен быть заменен назначением препаратов согласно чувствительности выделенной микрофлоры. При длительной антибиотикотерапии необходимо учитывать ее отрицательные эффекты: активацию кининовой системы, нарушение свертывающей системы, иммунодепрессию, нарушение белкового обмена, гипопротромбинемию. Показано применение противогрибковых препаратов;

13) Пассивную иммунизацию больного гамма-глобулинами, специфическими антитоксическими сыворотками, прямым переливанием донорской крови;

14) Применение методов экстракорпоральной детоксикации (лимфосорбции, плазмафереза, гемодиализа, гемосорбции). При ССВО с острой почечной и печеночной недостаточностью, эндогенной интоксикацией в сочетании с полинейропатией, азотемией, гиперкалиемией, гипергидратацией, гипохлоремией, гипонатриемией, снижением концентрации бикарбоната натрия показан гемодиализ в режиме ультрафильтрации с повышением давления в диализаторе до 170-200 мм рт.ст., увеличением осмолярности диализата. Перитонеальный диализ – метод активного интракорпорального очищения крови и внутренней среды организма с использованием в качестве диализирующей мембраны брюшины; применяют проточный или фракционный вариант. Противовоспалительный эффект перитонеального диализа достигается добавлением антибиотиков, димексида. Согревание диализного раствора до температуры тела и введение по 5-10 мл 1% раствора новокаина на 1 л диализата уменьшает болевые ощущения;

15) Гипербарическую оксигенацию. Вдыхание кислорода под повышенным давлением увеличивает его напряжение в жидких средах организма - плазме крови, межтканевой жидкости, что ведет к усилению диффузии кислорода к клеткам, увеличению кислородной емкости крови.

Самая современная и рациональная интенсивная терапия не будет эффективной без оперативного лечения очага инфекции.

Септический шок является наиболее частой причиной летальных исходов в отделениях реанимации и интенсивной терапии; его чаще всего вызывают бактериальные инфекции. Шок развивается примерно у 40% пациентов с сепсисом, летальность при нем достигает 40-60%. Наиболее частым возбудителем является Escherichia coli; Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas часто связаны с предшествующей антибактериальной терапией и ожогами. Bacteroides fragilis - наиболее часто выявляемый возбудитель анаэробной бактериемии. Staphylococcus aureus способен выделять токсин, вызывающий клинику септического шока. Грибы и вирусы (например, вирус иммунодефицита человека) способны вызывать генерализованные поражения эндотелия капилляров, но не являются возбудителями сепсиса.

Грамотрицательный септический шок регистрируется с 1951 года, развивается примерно у половины пациентов грамотрицательным сепсисом, летальность достигает 50%. Грамположителъный септический шок: наиболее частые причины - пневмония и использование сосудистых катетеров, развивается примерно у 20% больных, летальность низкая.

Факторы, способствующие повышению заболеваемости сепсисом:

1. Агрессивная лучевая и химиотерапия у онкологических больных;

2. Возрастающее применение стероидов и иммуносупрессоров у пациентов с небактериальными воспалительными заболеваниями и трансплантацией органов;

3. Увеличение длительности периода высокого риска возникновения сепсиса - выхаживание новорожденных с высокой степенью недоношенности, увеличение продолжительности жизни и числа пожилых лиц, онкологических больных и пациентов с нарушенной функцией жизненных органов, диабетом, гранулоцитопенией;

4. Рост применения имплантируемых устройств: хирургических протезов, оборудования для дыхательной и ингаляционной терапии, внутрисосудистых и мочевых катетеров, парентерального питания;

5. Бессистемное использование антибактериальных препаратов создает условия для размножения, колонизации и развития инфекции более агрессивными и резистентными к антибиотикам микроорганизмами.

Источники инфекции: а) ротоглотка и пищеварительный тракт; б) область операции или инвазивной манипуляции; в) контаминация патогенной флорой оборудования для дыхательной и ингаляционной терапии; г) внутривенное введение инфицированных жидкостей.

Наиболее частые области развития инфекции: а) легкие; б) брюшная полость; в) мочевыделительная система.

Факторы риска развития сепсиса: 1)предрасполагающие состояния: лейкопения, онкологические заболевания, диспротеинемия, цирроз печени, диабет, ВИЧ, тяжелые хронические заболевания; 2) операции или инвазивные процедуры, катетеризации; 3) применение препаратов: иммуносупрессоров, антибиотиков широкого спектра действия; 4) возраст: мужчины старше 40 лет, женщины в возрасте 20-45 лет; 5) предрасполагающие состояния: роды, септические аборты, травмы, обширные ожоги, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта.

Патогенез. Бактериемия - бактериальная инфекция кровотока, обычно развивается после инвазии лимфатической системы. Транзиторная бактериемия - кратковременная инвазия без ССВО при проведении инвазивных (стоматологических, гинекологических и других) процедур, катетеризации мочевого пузыря, при некоторых инфекциях (например, менингит, сальмонеллез). Периодическая бактериемия – повторная инвазия, связанная с попаданием бактерий из области ограниченного гнойного очага или абсцесса. Постоянная бактериемия – постоянная инвазия микроорганизмов, попадающих в кровоток из неограниченного очага инфекции (эндокардит, инфицированная аневризма или область катетеризации).

Внебольничный сепсис - сепсис, развивавшийся в течение 48 часов пребывания пациента в стационаре. Внутрибольничный сепсис - сепсис, развившийся после 48 часов пребывания пациента в стационаре, при отсутствии признаков заболевания при поступлении.

Микробные факторы патогенности:

1. Грамотрицательные бактерии: эндотоксин, фосфолипид А, формилпептид, экзотоксины, протеазы, нейраминидазы.

2. Грамположительные бактерии: экзотоксины, суперантигены (токсин синдрома токсического шока - TSST, стрептококковый пирогенный экзотоксин А - SpeA), энтеротоксины, гемолизины, пептидогликаны и липотейхоевая кислота.

3. Элементы клеточной стенки грибов.

Комплекс событий, приводящий к трансформации системного воспаления в септический шок исследован на модели грамотрицательного сепсиса в эксперименте. Важную роль в развитии септического шока и неблагоприятного исхода заболевания играет высокий уровень эндотоксина (липополисахарида - ЛПС) в плазме. Образование комплекса ЛПС с ЛПС-связывающим белком позволяет ему прикрепляться к рецептору CD-14 -макрофагов. Это приводит к активации макрофагов, нейтрофилов, эндотелиальных клеток и синтезу провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухолей (ФНО), интерлейкина-1 (Ил-1), Ил-6, Ил-12, гамма-интерферона (IFN-гамма), ряда колониестимулирующих факторов. Эти вещества способны, в зависимости от дозы, регулировать множество метаболических функций организма, что позволяет адаптироваться к новым условиям. В дальнейшем макрофаги начинают синтезировать и выделять цитокины, обладающие противовоспалительным действием: Ил-10, растворимые рецепторы ФНО, Ил-1. Их действие направлено на подавление генерализованной воспалительной реакции.

Патогенез полиорганных нарушений при сепсисе и септическом шоке существенно отличается от патогенеза гиповолемического шока. В последнем случае восстановление ОЦК и центральной гемодинамики является патогенетическим лечением и профилактикой развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). При сепсисе СПОН с нарушениями гемодинамики связан значительно в меньшей степени и развивается в результате сложных метаболических и иммунологических реакций еще до манифестации шока. Септический шок является финальной стадией этих нарушений, поэтому поддержка витальных функций (дыхания, кровообращения, метаболизма) является обязательным условием лечения этой группы больных; к сожалению, это не всегда приводит к замедлению развития СПОН. Принципиальным условием лечения сепсиса является эрадикация микрофлоры.

Диагностика. Необходима высокая степень настороженности в отношении сепсиса. Важным условием клинической диагностики является подробный сбор анамнеза, объективный осмотр, проведение лабораторных исследований и мониторинга. Анамнез позволяет дифференцировать вне- и внутрибольничный характер заболевания, выявить пациентов с иммунологическими нарушениями. Необходимо получить сведения о контактах с животными, укусах кровососущих насекомых, поездках в потенциально опасные регионы, профессиональных вредностях, вредных привычках, наличии неврологических расстройств (судорог, нарушения сознания), применении лекарственных препаратов и степени тяжести сопутствующих заболеваний, которые могут быть предрасполагающими факторами для развития инфекционных заболеваний. Особое внимание необходимо обратить на: а) лихорадку, признаки злокачественных процессов, недавнее исследование с применением инвазивных диагностических методов; б) олигурию или анурию, связанную с гипотензией; в) одышку или гипервентиляцию без очевидной причины; г) кровоточивость.

Объективный осмотр. Необходимо внимательно осмотреть пациента. При подозрении на связанный с патологией тазовых органов сепсис пациенту с нейтропенией необходимо провести ректальное и вагинальное исследование. Это позволяет выявить воспалительные заболевания и абсцессы области прямой кишки и малого таза, простатит.

Лабораторные данные. Обязательными являются исследование развернутой формулы крови, общего анализа мочи, коагулограммы, мочевины, креатинина, электролитов крови, печеночных тестов, уровня лактата, газов крови, электрокардиограмма и обзорная рентгенография органов грудной клетки. Обязательно должны быть проведены посевы биологических жидкостей с наибольшей вероятностью инфицирования (крови, мокроты, мочи, раневого отделяемого и других), окраска по Граму гнойных экссудатов, стерильных в норме жидкостей (крови, ликвора, внутрисуставной жидкости, плеврального выпота). В течение суток проводят 2-3 посева крови на стерильность. Важен забор достаточного для исследования объема крови, так как у взрослых пациентов интенсивность бактериемии может быть менее 1 бактерии в мл (у детей может быть выше); для посева на питательные среды у взрослых берут 10-20 мл крови и 1-5 мл крови у детей. При повторяющихся подъемах температуры период наиболее интенсивной бактериемии бывает примерно за 30 минут до достижения максимума температуры. Применение антибиотиков может привести к невозможности выделения возбудителя из крови.

Динамика лабораторных показателей. В начальной фазе сепсиса: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, гипербилирубинемия и протеинурия. Может наблюдаться лейкопения, токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация цитоплазмы. Гипервентиляция легких приводит к дыхательному алкалозу. Гипоксемия может быть компенсирована ингаляцией кислорода. У больных диабетом может развиваться гипергликемия. Повышен уровень липидов сыворотки. В фазе развернутых клинических признаков сепсиса: тромбоцитопения с удлинением тромбинового времени, снижение концентрации фибриногена, появление D-димера – признака ДВС-синдрома. Азотемия, гипербилирубинемия и активность аминотрансфераз достигают более высокого уровня. При появлении слабости дыхательных мышц нарастает уровень лактата сыворотки. Метаболический ацидоз компенсирует респираторный алкалоз. Гипоксемия не устраняется даже при ингаляции 100% кислорода. Гипергликемия у диабетиков может трансформироваться в кетоацидоз и сопровождаться гипотензией.

В зависимости от состояния больного и диагностических задач, необходимо иметь возможность проведения рентгенологического и ультразвукового исследования органов брюшной полости, компьютерной и магниторезонансной томографии, эхо-кардиографии и люмбальной пункции.

Лечение. Основные направления: а) стабилизация состояния пациента; б) элиминация микроорганизмов из кровотока; в) меры по контролю очага инфекции.

Стабилизация состояния пациента. Пациент с тяжелым сепсисом имеет угрожающие жизни нарушения вентиляции и кровообращения). Нарушение сознания требует немедленного восстановления проходимости дыхательных путей. Интубация может оказаться необходимой для повышения концентрации кислорода в дыхательной смеси, коррекции гипоксемии. Искусственная вентиляция легких является методом лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых и внутричерепной гипертензии, поддержания адекватного насыщения крови кислородом, устранения гипокапнии. Снижение артериального давления и микроциркуляторные нарушения требуют быстрого восстановления объема циркулирующей крови кристаллоидными и коллоидными плазмозаменителями, инотропной поддержки. При тяжелом сепсисе и септическом шоке может потребоваться инвазивный мониторинг центральной гемодинамики. Пациенты с тяжелым сепсисом должны быть переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии; адекватная вентиляция и медикаментозная поддержка кровообращения являются обязательными. Артериальное давление при гипотензии поддерживают постоянной инфузией инотропных препаратов: допамина, добутамина или норадреналина. При нарушении функции почек решают вопрос о продленной гемофильтрации.

Эрадикация микроорганизмов из кровотока. В эксперименте доказано взаимодействие некоторых антибиотиков с грамотрицательными бактериями, способствующее росту концентрации ЛПС в крови. В меньшей степени индукцию ЛПС вызывают: карбапенемы, цефепим, клафоран, аминогликозиды и фторхинолоны. Назначение эмпирической антибактериальной терапии является обязательным. После посева крови применяют антибиотики широкого спектра действия: либо монотерапию карбапенемами или цефалоспоринами IV поколения, либо комбинированную терапию 2-3 антимикробными препаратами (цефалоспорины+аминогликозиды+ с антианаэробные препараты). Переход на монотерапию после комбинированной терапии может осуществляться только после получения результатов микробиологического исследования. При высокой вероятности грамположительного сепсиса могут применяться бета-лактамные антибиотики с антистафилококковой активностью (оксациллин, цефазолин) или гликопептиды (ванкомицин). При подозрении на анаэробную инфекцию, применяют меронидазол или клиндамицин.

Имеются данные о том, что от 7-15% до 30% пациентов с инфекциями кровотока получают неадекватную антибактериальную терапию. Летальность пациентов при ней более чем в два раза выше летальности пациентов с адекватной терапией (61, 9% и 28, 4%, соответственно). Адекватность эмпирической терапии зависит от:

а) вероятности определения этиологии возбудителя сепсиса на основании клинических данных (менингококковая инфекция, стафилококковый эндокардит);

б) условий возникновения сепсиса: внебольничный (узкий спектр возможных возбудителей, обычная антибиотикорезистентность) или внутрибольничный (широкий спектр возбудителей, высокая вероятность микробной резистентности);

в) конкретной клинической ситуации и наличия времени для реализации эффекта антибактериальной терапии (септический шок);

г) первичного очага (вероятности достижения бактерицидных концентраций);

д) эффективности хирургической санации первичного очага.

Дополнительные методы контроля очага инфекции: а) удаление инородных тел; б) адекватное дренирование гнойного экссудата; в) радикальное иссечение или санация очага инфекции, удаление поврежденных или некротизированых тканей.

Профилактика. Эффективность профилактики внутрибольничного сепсиса определяется эффективностью системы контроля внутрибольничной инфекции в стационаре, возможностями мониторинга внутрибольничной флоры и ее чувствительности к антибиотикам, политикой применения антибактериальных препаратов, санитарно-эпидемиологической ситуацией в регионе и многими другими факторами. Доказана эффективность профилактических мер в отношении сепсиса:

1. Предупреждение травмы слизистых, обычно колонизованных грамотрицательными бактериями.

2. Соблюдение санитарных требований с целью предупреждения контаминации кожи и слизистых оболочек эндогенной флорой.

3. Профилактика инфицирования ожоговой поверхности.

4. Предоперационная антибиотикопрофилактика хирургических больных.

5. Применение аэрозоля с полимиксином для профилактики нозокомиальной пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой.

6. Селективная деконтаминация кишечника у пациентов с нейтропенией.

7. Вакцинация пациентов высокого риска (например, пациентов с аспленией полисахаридной пневмококковой вакциной).

Варианты ситуационных задач

Задача №1.

У больного после переливания крови на следующий день внезапно развился коллапс, озноб, выраженная слабость. А также отмечаются повышение температуры тела до 38.9⁰С, пульс- 110 уд./мин., 24 дыхательных движения в 1 мин. В анализе крови: Эр.-3, 7Ч10¹²/л, Hb - 98 г/л, ретикулоциты– 15%, лейкоциты– 16Ч10⁹/л; базофилов – 3%; палочкоядерных – 10%. Какое осложнение возникло у больного? Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Лечебная тактика.

Задача №2.

Больной Г., 45 лет, на вторые сутки после операции по поводу абсцедирующего фурункула на коже правого плеча предъявляет жалобы на озноб, слабость. На протяжении года 5 раз оперирован по поводу абсцедирующих фурункулов различной локализации. С 18 лет наблюдался по поводу СД 2 типа. Объективно: t – 38^oC, АД – 90/50 мм.рт.ст., ЧД – 23/мин., ЧСС – 90/мин. ОАК: анемия, СОЭ ускорено, лейкоцитоз. При бактериологическом исследовании в крови обнаружен стафилококк. Ваш диагноз? Тактика лечения.

Задача №3.

В приемный покой доставлена молодая женщина в крайне тяжелом состоянии: сознание помрачено, t – 40, 3⁰C, озноб, заострение черт лица. Со слов родственников: неделю назад был удален зуб, температура тела держалась в течение всей недели 38, 0 – 38, 5^оС. При осмотре пульс – 120/мин, АД – 90/50 мм рт.ст., ЧД – 24/мин. Олигурия. ОАК: анемия (Нв – 86), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (18х10⁹/л, палочкоядерных – 16%), ускоренное СОЭ. Биохимический анализ крови: повышены креатинин и остаточный азот. Ваш диагноз. Тактика лечения.