Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






  • Сервис онлайн-записи на собственном Telegram-боте
    Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое расписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
    Для новых пользователей первый месяц бесплатно.
    Чат-бот для мастеров и специалистов, который упрощает ведение записей:
    Сам записывает клиентов и напоминает им о визите;
    Персонализирует скидки, чаевые, кэшбэк и предоплаты;
    Увеличивает доходимость и помогает больше зарабатывать;
    Начать пользоваться сервисом
  • Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь






    Дата выдачи «»_____ 20_ г.*

    1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее — гражданин): ________________________________________________________

    2. Дата рождения: __________________ 3. Пол: ____________ '

    4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): ___________________________________________

    Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):

    Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).

    Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _________________________________________________________________'

    (заполняется при повторном направлении)

    8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

    (заполняется при повторном направлении)

    9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

    10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу __________________________________________________________________________________________________ I

    (указать должность, профессию, специальность, J

    квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, j

    квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: «не работает») I

    Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ' __________________________________________

    Условия и характер выполняемого труда: _________________

    Основная профессия (специальность): _________________________________

    Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): __________________________________________________________________

    Наименование и адрес образовательного учреждения: _______________________________________________________________ Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): __________________________

    Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ______________________________________________________________________

    Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с________года.

    История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот

    период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

    20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребёнка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания,
    познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением»: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    (заполняется при первичном направлении)

    21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

    Дата (число, месяц, год)начала временной нетрудоспособности Дата(число, месяц, год)окончания временной нетрудоспособности Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности Диагноз
             
             
             
             

    22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств
    медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют): _________________________________________________________________________________________________________________________

    23.Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): ____________________________________________________________________________________________________________________________

    24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

    _______________________________________________________________________

    25. Масса тела (кг)________, рост (м)_____________индекс массы тела.

    26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

    27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

    28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

    29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

    а) код основного заболевания по МКБ: _________________________________

    б) основное заболевание_______________________________________________

    в) сопутствующие заболевания __________________________________________

    в) осложнения: ______________________________________________________

    30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

    31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

    32...Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

    33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): __________________________________________________ I

    34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекций индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах

    для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

    Председатель врачебной комиссии:

    (подпись) __________(расшифровка подписи)

    Члены врачебной комиссии:,, ___________________________

    (подпись)_________ (расшифровка подписи)

    (подпись)________ (расшифровка подписи)

    (подпись)___________ (расшифровка подписи)

    МП.

     

    Подлежит возврату в организацию,

    оказывающую лечебно-профилактическую

    помощь, выдавшую направление на

    медико-социальную экспертизу

     

    Обратный талон

    (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

    1. Фамилия, имя; отчество гражданина: ______________________________

    2. Дата освидетельствования_____________________________________

    3. Акт №_______ медико-социальной экспертизы.

    4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

    а) код основного заболевания по МКБ________________________________

    б) основное заболевание: ___________________________________________

    в) сопутствующие заболевания: ______________________________________

    Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа

    в) осложнения: __________________________________________________

    5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификации, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. №535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. №6998)):

    __________________________________________________________________________________________________________________________________

    6. Ограничение основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификации и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. №535): ____________________________________________________________________________________________________________________________

    7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

    установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть);

    определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

    причина инвалидности______________________________________________________________________________________________________________________

    степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ________________________________________________________

    дата переосвидетельствования: ______________________________________

    рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    8. Причина отказа в установлении инвалидности: ______________________________________________________________________________________________________________________

    9. Дата отправки обратного талона «___»_______________20 г.

    Руководитель Федерального

    государственного учреждения

    медико-социальной экспертизы _______________ ___________________

    (подпись) (расшифровка подписи)

     






    © 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
    Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
    Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.