Прояснение понятий

Мы уже говорили о такой важной части психотерапевтической работы, как прояснение понятий, которыми оперирует клиент. Казалось бы, само по себе это – очень простое и понятное действие. Однако и в нем есть свои тонкости. Во-первых, работа, направленная на достижение ясного понимания клиентом того, какой смысл он вкладывает в то или иное понятие, требует от терапевта наличия собственного четкого и внятного представления о тех же понятиях. Это отнюдь не обозначает, что представление терапевта о смысле обсуждаемых с клиентом понятий должно становиться неким эталоном, с которым будут сравниваться представления клиента. Просто на примере собственной работы, направленной на прояснение тех или иных понятий, терапевт, получает, во-первых, понимание того, насколько это значимый и трудоемкий процесс, а во-вторых - представление о том, как подобная работа может быть в принципе устроена.

Для эффективности использования этого приема в психотерапевтическом процессе терапевту необходимо усвоить (просто-таки на уровне личностной позиции!), что в разговоре с клиентом нет и не может быть понятий, которые «и так понятны». Прояснение значения для клиента любого абстрактного понятия – то есть понятия, которое не обозначает какой-то конкретный материальный предмет – может принести совершенно неожиданные, чрезвычайно значимые результаты. Даже работа со словами, имеющими, казалось бы, очевидные значения – «семья», «работа», «успех», «учитель» и т.п. – может вывести как терапевта на огромный кусок новой для него информации о клиенте, так и клиента на осознание незнакомых для него сторон собственной личностной позиции и устойчивых паттернов отношений и реагирования.

Самая большая сложность подобной работы состоит в том, чтобы суметь очень точно и тонко обнаружить содержащиеся в представлениях клиента противоречия и ограничения. В сущности, на основании законов формальной логики можно достаточно четко сформулировать три основных критерия анализа определений, которые клиент пытается дать тому или иному понятию:

- определение должно позволять в каждом конкретном случае точно и однозначно решать, подпадает ли под него этот случай;

- оно должно быть таким, чтобы под него подходило все, что оно определяет, и не подходило ничего, что им не определяется;

- определение не должно быть дано через само определяемое понятие (например, формулировка «понимание – это когда тебя понимают так, как ты этого хочешь» определением считаться не может).

Допустим, клиент пытается определить для себя любовь как невозможность существования без того, что он любит. На основе такого определения оказывается возможным предположить, например, что он любит воздух, поскольку не может жить без содержащегося в нем кислорода. Маловероятно, что клиент согласится считать, что воздух он любит так же, как собственного ребенка или супруга. Тогда получается, что есть ситуации, когда данное им определение не является истинным.

Такого рода работа с прояснением понятий может строиться как на прямом анализе терапевтом предлагаемых определений – из активной позиции терапевта, - так и с использованием чисто провокативных интервенций – подобных тому, как в приведенном примере про понимание любви. Нам, честно говоря, второй вариант представляется более убедительным и эффективным. Однако он требует от терапевта определенной быстроты реакции – ведь ему придется практически мгновенно совершить две непростые мыслительные операции. Первая операция будет состоять в быстром нахождении противоречий или неполноты в определении клиента, а вторая – в столь же быстром подборе примера, на котором он сможет наглядно проиллюстрировать клиенту обнаруженные погрешности определения.

5. Работа с мотивацией клиента

В предыдущей главе, посвященной психотерапевтическим стратегиям, мы уже говорили о двух видах мотивации клиента, необходимых для успешной психотерапевтической работы – мотивации на личностные изменения и мотивации на сотрудничество с конкретным терапевтом. Попробуем описать способы работы с каждым из этих видов мотивации.

Работа с мотивацией клиента на изменение имеет смысл, разумеется, не всегда. Изредка терапевту везет, и у него на приеме появляются грамотные клиенты, которые дошли до состояния предельной невыносимости сложившегося в их жизни положения и вполне отдают себе отчет в том, что все в их жизни зависит от них самих. Однако, к великому сожалению, это происходит весьма и весьма нечасто. Кроме того, на приеме нередко появляются клиенты, которых «направили» к психотерапевту – врачи, родители, супруги, друзья и прочие более или менее заинтересованные лица. В таких случаях у терапевта есть только две возможности – либо отказаться от работы с подобным клиентом как от заведомо бессмысленной, либо попытаться все же замотивировать его на сотрудничество.

Основная же часть клиентов находится в некоем промежуточном состоянии – с одной стороны, жить так, как прежде, не хочется, а с другой, хотелось бы, чтобы все изменилось как-нибудь само собой. Понятно, что такое состояние клиента может быть связано с двумя основными причинами. Одна состоит в том, что его жизненная ситуация не достигла той степени остроты, когда человек готов сделать все, что угодно, лишь бы перестать мучиться. Другая связана с определенным базовым личностным нарушением, являющимся причиной непереносимости ситуации – его можно определить как инфантильность личностной позиции, выражающуюся в нежелании платить за желаемое. Первый случай сулит мало надежд на результативную психотерапию, поскольку время для серьезных изменений просто еще не пришло; второй же является заведомо более сложным в работе – психотерапия сама по себе требует от клиента серьезных затрат энергии, а на них-то клиент оказывается и не готов.

Тем не менее, во всех таких случаях терапевт вынужден определенную часть психотерапевтического процесса посвящать именно работе с мотивацией клиента на жизненные, а, значит, и личностные изменения. Такая работа может вестись в двух направлениях, определить которые можно, исходя из элементарного здравого смысла. Если есть точка, в которой клиент чувствует себя плохо и хочет переместиться в какую-то иную, где будет чувствовать себя лучше, то у терапевта есть две возможности – либо усилить непереносимость имеющейся точки (как ни ужасно это звучит…), либо увеличить привлекательность точки желаемой. Какими же средствами этого можно достичь?

Понятно, что первый вариант отнюдь не предполагает откровенной ятрогенизации клиента терапевтом – ведь для честной работы манипулирование сознанием клиента недопустимо. Речь идет скорее о расширении и углублении видения клиентом всех последствий пребывания в точке со знаком «минус» за счет точного и максимально полного продолжения в будущее последствий использования существующих проблемных паттернов. Допустим, клиент говорит о том, что не готов развестись с женой сейчас, пока дети еще маленькие. У терапевта есть возможность обсудить с клиентом то, что происходит с детьми, живущими с не любящими друг друга родителями: дети получают опыт того, что семейная жизнь не имеет отношения к любви, и не получают представления о том, что вообще обозначает «любить»; поскольку родители всеми силами стараются скрыть от детей истинное положение дел (что никому еще не удавалось в полной мере), то дети получают опыт жизни во лжи и умолчании; дети, естественно, тоже начинают врать или скрывать многое от родителей, занятых выяснением собственных отношений; в дальнейшем у детей есть риск того, что они начнут строить свою семейную жизнь по знакомому им образу и подобию и т.п.

Здесь следует отметить еще один момент. Достаточно часто свое нежелание что-либо менять в своей жизни, переживаемой как тяжелая, неудачная, несчастливая и т.п., клиенты объясняют тем, что такие изменения требуют, дескать, больших затрат энергии. Чаще всего это связано с тем, что они не осознают в полной мере, сколько сил – и физических, и душевных – они тратят на адаптацию к существующему проблемному образу жизни. И тогда это должно стать отдельной темой в работе с такими клиентами.

Второй вариант работы – тот, который связан с желаемым результатом изменений – на самом деле крайне сложен для терапевта. Он обозначает, что у самого терапевта должно быть четкое, ясное и конкретное представление о том, что такое счастливая жизнь. К нашему огорчению, обширный опыт проведения обучающих семинаров говорит о том, что терапевты по большей части таким представлением не располагают либо представляют себе жизнь счастливого человека весьма схематично – и, соответственно, не слишком привлекательно для клиента. В принципе, коллег нельзя в этом винить – тому есть очень серьезные причины. Первая состоит в том, что в современном обществе вообще отсутствует такая ценность как душевное здоровье. Вспомните: все сказки заканчиваются ровно в тот момент, когда у их героев появляется, наконец, возможность для счастливой жизни. Нет ни одного произведения искусства, которое бы описывало жизнь счастливых людей – за исключением творений в духе соцреализма, которые так и не стали мечтой каждого сознательного гражданина. Чего стоит всем известная фраза Л.Толстого о том, что «все счастливые семьи счастливы одинаково»! Кто же захочет такого скучного счастья! Правда, даже «одинаковое» счастье у классика не описано…

Не больше определенности в этом вопросе и у основоположников различных психотерапевтических направлений. Складывается невероятная ситуация – как не должно быть, описано в любом мало-мальски серьезном психологическом труде, а вот то, как может быть по-другому, либо вообще опущено, либо описано без сколько-нибудь привлекательной конкретики. А ведь реальная мотивация может быть основана только на живых и очень симпатичных для клиента деталях.

Посему, на наш взгляд, перед каждым терапевтом стоит задача весьма непростая – самому смоделировать такое представление о «светлом будущем», которое было бы теоретически возможным, да еще и связанным с его рабочей моделью личности и ее развития в норме и патологии. Но даже когда такое представление имеется, работа с мотивацией клиента на его основе вовсе не является простой – ведь чтобы стать действительно реальной и значимой целью, оно должно быть трансформируемо для каждого клиента в его личную конкретику. Причем косвенным образом это оказывается значимым не только для клиента, но и для терапевта – ему ведь тоже неплохо было бы видеть перед собой конкретную и реально осуществимую цель своей деятельности.

Есть и еще одна сложность в подобном варианте работы. И состоит она в том, что личность терапевта, какой она предстает перед клиентом, не должна слишком уж диссонировать с этим образом счастливой жизни. Ведь любому понятно, что парикмахер с плохо постриженными и неважно уложенными волосами вряд ли будет страдать от избытка клиентов, да и стоматолог с гнилыми зубами вряд ли вызовет у пациента большое доверие. Как известно, «врачу, исцелися сам»… Иначе у клиента может возникнуть подозрение – вполне вероятно, обоснованное, - что либо такая модель для самого терапевта не слишком привлекательна, либо она не слишком-то реалистична.

Но несмотря на все описанные трудности, мы продолжаем считать, что любой уважающий себя и клиентов терапевт должен такое представление о гармоничном человеке иметь – хотя бы для того, чтобы самому знать, куда направлять свое личностное развитие. Как говорилось в одном прекрасном фильме, зачем нужна дорога, которая не ведет к храму?

Работа же с мотивацией клиента на сотрудничество с конкретным терапевтом устроена несколько иначе. Ее исходной точкой все равно будет представление клиента о самом терапевте. И речь идет не только о том, чувствует ли себя клиент в состоянии доверять этому терапевту. Мы говорим о том, что клиент, осознанно или неосознанно, воспринимает терапевта как человека, который прошел тот путь, который он предлагает клиенту. И если после этого терапевт являет собой привлекательный для клиента вариант существования, то работа с ним будет для клиента иметь смысл.

Впрочем, если бы все дело было только в этом, то это не могло бы быть предметом разговора о работе с мотивацией клиента. Мы все же попробуем предложить принципиально возможные способы такой работы. Их также два. Один основан на возможности дать клиенту почувствовать, что его по-настоящему понимают. Но сделать это можно отнюдь не бесконечным повторением фразы «да-да, я вас понимаю». Проявлением настоящего понимания для клиента чаще всего является ситуация, когда терапевту удается озвучить то, чего клиент сам не произносил. Этого можно достичь и за счет уже обсуждавшегося умения обобщать информацию и преподносить полученные обобщения клиенту, и посредством точного и углубленного переформулирования информации, сообщенной клиентом.

Второй способ, напротив, основан на умении терапевта предлагать свою точку зрения, кардинально отличающуюся от точки зрения клиента. Это, разумеется, вовсе не обозначает навязывания клиенту взгляда терапевта на какие-то стороны жизни – просто сама возможность увидеть то, что с ним происходит, с совершенно новой, неожиданной точки зрения, обычно оказывается для клиента весьма интересной и привлекательной. И если в первом способе работы терапевт выступает в роли точного и доброжелательного зеркала, то во втором – в роли интереснейшего собеседника.

6. Пластичность поведения терапевта

Еще одним чрезвычайно важным и эффективным инструментом работы терапевта – в строгом соответствии, впрочем, с самим значением слова «психотерапия» - является само его поведение, а точнее говоря, его адекватность и изменчивость.

Такая изменчивость сама по себе может считаться терапевтичной. С одной стороны, занимая различные позиции и действуя различным образом, терапевт адресуется и к разным сторонам личности клиента, что является работой с аутентичностью клиента. А с другой стороны, постоянно меняющиеся, непредсказуемые (что, кстати, вовсе не обозначает необъяснимые) действия терапевта моделируют для клиента изменчивость и пластичность внешних условий и становятся деятельностью, направленной на работу с его адаптивностью. Мы ведь помним, что в психотерапии взаимодействие между терапевтом и клиентом является по своей сути моделью взаимодействия клиента с окружающим миром, в роли которого и выступает терапевт.

С этой точки зрения очень важно, чтобы поведение терапевта в разные моменты сессии и целостного терапевтического процесса должно предоставлять клиенту возможности как отпустить себя в самоценный процесс, так и взаимодействовать в условиях жесткой структуры, различных правил игры и условий. Это обозначает, что в какие-то моменты терапевт ведет сессию в «процессуальном» режиме, в котором нет никаких определенных правил и критериев - а в другие добивается от клиента точного следования заданным условиям. Примером первого варианта поведения терапевта может быть гибкое следование за клиентом в его рассказе или в каком-либо телесном взаимодействии, а примером второго – побуждение клиента к точному ответу на заданный ему вопрос именно в том формате, который этим вопросом предполагается.

Другой задачей, которая может быть решена за счет изменчивости поведения терапевта, может быть получение доступа к дополнительной энергии клиента. Этот прием знаком всем опытным ораторам: когда аудитория начинает «терять внимание», такой оратор обязательно сменит стиль изложения, предложит неожиданный поворот темы или вообще сменит ее, пошутит и т.д. Основанием для такой тактики является все тот же глобальный феномен физиологической адаптации – неизменный стимул перестает замечаться.

Кроме того, пластичность поведения терапевта очень важна для клиента и с точки зрения воплощения представления о гармоничном способе существования. Ведь гармоничный человек неизбежно является в достаточной мере пластичным – поскольку реальная и бесконечная изменчивость окружающего мира неизбежно находит свое отражение и в его поведении.

Отдельным вопросом должна стать тактика смены варианта поведения терапевта. Первая – и наиболее очевидная – закономерность такой смены коренится в самом различии задач работы на разных этапах терапевтического процесса. Понятно, например, что на первом этапе поведение терапевта должно быть максимально комфортным для клиента – однако все же не до той степени, чтобы тот полностью расслабился: мы же с вами помним, что для эффективной работы необходим определенный тонус клиента. Зато, скажем, на четвертом этапе – этапе дезинтеграции – взаимодействие по определению перестает быть безопасным для клиента. Соответственно меняется и поведение терапевта – ведь оно становится препятствием для клиента в том, чтобы использовать в своем поведении привычные неконструктивные паттерны.

Вторая – и тоже очевидная – закономерность состоит в том, чтобы стиль поведения терапевта точно соответствовал бы позиции (например, поддерживающей или провокативной), выбранной в данный конкретный момент терапевтом.

Для телесно-ориентированного психотерапевта пластичность поведения обозначает еще и очень точный и тонкий контакт с собственным телом. Особую значимость это приобретает в моменты непосредственного телесного взаимодействия с клиентом. В таких ситуациях бессмысленна и даже вредна любая имитация, поскольку она является для клиента небезопасной. Ведь при работе с телом само тело терапевта является инструментом психотерапевтического воздействия – в качестве и реагирующего на любые телесные проявления клиента отражения, и средства побуждающего воздействия, и некоего образца (в тех случаях, когда терапевт показывает клиенту способ выполнения какого-либо конкретного упражнения). Телесно-ориентированному психотерапевту необходимо обладать и своего рода актерскими умениями – для тех ситуаций, когда необходимо попытаться продемонстрировать клиенту его способ совершения каких-либо действий. А если вспомнить, что многие упражнения клиенту бывает весьма непросто выполнить из-за страха быть смешным (это могут быть и упражнения, связанные с голосом, и всякого рода имитационные действия), то способность терапевта самому проделать все предлагаемое клиенту оказывается просто категорически необходимой. А поскольку уже говорилось о том, что имитация собственной телесной свободы терапевтом никакого позитивного смысла решительно не имеет, то становится понятно, что речь идет об очень высокой степени собственной проработанности терапевта.

7. Подбор упражнений

Когда в главе, посвященной психотерапевтическим стратегиям, шла речь о таблице соответствия базовых личностных нарушений целям психотерапевтической работы, мы уже писали о том, что в грамотной психотерапии любое действие терапевта просто-таки обязано быть целесообразным. В не меньшей степени это соответствует задаче подбора адекватных упражнений в каждый момент сессии. Главное, что следует иметь в виду – ни одно, даже самое эффектное и эффективное упражнение не должно использоваться вне задач, стоящих перед терапевтом в каждый конкретный момент. Самое лучшее упражнение, данное в неочевидной для клиента связи с происходящим, способно разорвать реальный контакт терапевта с клиентом и таким образом свести на «нет» едва ли не всю предыдущую работу.

Это обозначает, что упражнения, во-первых, должны соответствовать актуальному в конкретный момент содержанию сессии и возможностям клиента на данном этапе работы, а во-вторых, предполагать, каким образом результат их выполнения будет соотнесен с дальнейшим ходом процесса. Если передпредложением какого-либо упражнения клиенту терапевт не может четко ответить себе на вопрос, зачем он предлагает именно это упражнение именно сейчас, лучше без этого упражнения обойтись.

Попробуем сформулировать возможные цели использования различных упражнений (кстати, вовсе не обязательно телесных) в терапевтическом процессе:

· демонстрационно-диагностическая;

· ресурсная;

· апробирующая;

· тестовая.

Если с демонстрационно-диагностическими упражнениями все более или менее понятно, поскольку об этом уже много говорилось в предыдущих главах, то с остальными стоит разобраться поподробнее. Под ресурсными упражнениями мы понимаем такие упражнения, в которых клиент может осознать имеющийся у него потенциал или получить доступ к новому ресурсу. Апробирующие упражнения имеют особое значение на последнем этапе психотерапии, когда они дают возможность клиенту через совершение каких-либо совершенно новых для себя действий опробовать на практике новые телесные или поведенческие паттерны. Тестовые же упражнения предназначены для того, чтобы клиент мог наглядно убедиться в наличии – или отсутствии… – личностных изменений. В случае их наличия подобные упражнения дают еще и огромный ресурсный эффект.

Наверное, в освоении терапевтом умения использовать упражнения в ходе психотерапевтического процесса можно выделить три стадии. На первой – мало конструктивной – он применяет все известные ему упражнения вне всякой связи с реальным ходом процесса, убеждается в их неэффективности и временно разочаровывается в конкретных упражнениях или в самой возможности их использования. На второй он начинает грамотно соотносить известные ему упражнения с задачами, ставящимися в каждый конкретный момент сессии. А на третьем этапе он перестает использовать определенный ассортимент упражнений и начинает сначала трансформировать известные упражнения под поставленные задачи, а затем и конструировать собственные. Иначе говоря, мастерство психотерапевта состоит в том, чтобы тактические задачи, возникающие в ходе терапевтического процесса, сами порождали бы необходимые упражнения.