Классификация TNM

PTNM Патоморфологическая классификация: рТ, рN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям рN0 Гистологический анализ материала тазовой лимфаденэктомии должен содержать не менее 10 лимфатических узлов.

Гистопатологическая дифференцировка (С):

ОХ – Степень дифференцировки не может быть установлена.

СВ – Пограничная степень злокачественности.

СТ – Высокая степень дифференцировки.

С2 – Средняя степень дифференцировки.

СЗ-4 – Низкая степень дифференцировки или недифференциро­ванные опухоли.

7. Симптоматология и клиническое течение рака яичников с учетом их гистогенеза

Проявления новообразований яичников связаны с деятельностью желудочно-кишечного тракта и вторично с асцитом, распространением опухоли на брюшине или постепенным ее увеличением. Они проявляются в неприятных ощущениях в животе и области малого таза, вздутии живота, расстройствах пищеварения и метеоризме. К несчастью, эти ранние признаки нередко игнорируются больными и врачами. Асцит и большие опухоли, исходящие из области малого таза, могут проявляться вздутием или увеличением живота. Сдавливание опухолью органов малого таза иногда бывает причиной запоров и нарушений мочеиспускания. При асците или метастазах в верхних отделах живота могут возникать симптомы, аналогичные таковым, сопровождающим нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, таким как изжога, тошнота и рвота, потеря аппетита и уменьшение массы тела. Больных вначале рассматривают как страдающих холециститом, пептической язвой, дивертикулитом или другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при которых наблюдаются эти симптомы. Такие признаки у беременных обычно игнорируются или приписываются влиянию беременности.

Тазовые боли или боли в животе очень характерны. Быстрое растяжение капсулы, кровоизлияние в опухоль, перекрут ее ножки или разрыв вызывают такие боли. Они часто наблюдаются у детей и подростков с опухолями яичников и нередко бывают причиной ошибочной диагностики острого аппендицита или гастроэнтерита.

Опухоли яичников, исходящие из герминативных, гонадных, стромальных и реже липоидных клеток, могут сопровождаться симптомами, связанными с секрецией ими гормонов. Эстрогенсекретирующие опухоли иногда вызывают преждевременное половое созревание у девочек и бывают причиной гиперменореи или продолжительной аменореи у менструирующих женщин. Могут наблюдаться также кровотечения из половых путей в постменопаузе. Опухоли, секретирующие андрогены, часто вызывают симптомы, последовательность проявления которых можно разделить на 2 отдельные стадии:

· дефеминизация, сопровождающаяся аменореей, уменьшением молочных желез и подкожного жирового слоя;

· маскулинизация, которая характеризуется появлением угрей, гирсутизмом, понижением и огрубением голоса, гипертрофией клитора.

Эти явления наблюдаются в любом возрасте и во время беременности.

Редко встречающиеся опухоли яичника, исходящие из липоидных клеток, могут секретировать кортикостероиды и сопровождаться симптомами синдрома Кушинга.

Новообразования яичников могут также вызывать различные паранеопластические синдромы, включая аутоиммунную гемолитическую

анемию, гиперкальциемию, гипогликемию и гипертиреоидизм. Ценную информацию можно получить при общем объективном обследовании больной: это кожные проявления малигнизации и признаки вирилизации или феминизации. Увеличение паховых, подмышечных или надключичных лимфатических узлов может быть результатом метастазирования злокачественных опухолей яичников. Молочные железы гораздо чаще являются местом возникновения злокачественных процессов, чем яичники, и поражаются, прежде всего, метастазами. Исследование легких иногда выявляет плевральный выпот, который наблюдается и при доброкачественных опухолях (синдром Мейгса), но более характерен для злокачественных образований (псевдосиндром Мейгса). Могут также отмечаться признаки флебита и отека нижних конечностей. Исследование живота у больных с новообразованиями яичников может не обнаружить каких-либо отклонений от нормы. Но когда опухоли превышают 15 см в диаметре, они пальпируются через брюшную стенку и, если они подвижны, обычно поднимаются из малого таза, располагаясь по средней линии живота. Боли или даже симптомы острого живота могут наблюдаться при перекруте и разрыве опухоли или внутрикапсулярных кровоизлияниях. Среди других симптомов можно отметить увеличение печени, наличие пальпируемых метастазов по брюшине или в сальнике. Иногда наблюдается асцит, сопровождающийся расширением вен живота, который в ряде случаев трудно отличить от больших кистозных образований, исходящих из яичника. В этом случае полезно обследовать больную в положении на спине и на боку, выявляя смещающуюся границу перкуторного притупления.

Результаты исследования органов малого таза позволяют иногда отличить злокачественные новообразования яичников от доброкачественных поражений. Осмотр влагалища и шейки матки может не обнаружить каких-либо изменений или выявить признаки смещения половых органов под влиянием давления извне. Матка может быть слегка смещена в сторону и не связана с опухолевидными образованиями, исходящими из яичников, или спаяна с ними. Помимо этого она может быть увеличена вследствие беременности, миомы или метастазов рака. Для отличия доброкачественных новообразований яичников от злокачественных могут быть полезны некоторые определенные характеристики опухолей. Кистозные, односторонние, подвижные опухоли с большей вероятностью могут быть доброкачественными. Для злокачественных новообразований характерны относительная неподвижность, возникшая в результате спаечного процесса, неправильная форма и солидная структура, отсутствие болезненности, быстрый рост и двустороннее поражение (70% против 5% для доброкачественных опухолей).

Опухоль может пальпироваться в области придатков матки, в дугласовом пространстве или по средней линии живота, если она выходит за пределы малого таза. Злокачественные опухоли имеют тенденцию локализоваться в задних отделах малого таза, тогда как кистозные тератомы и другие, доброкачественные и кистозные образования чаще располагаются впереди матки. Исследование через прямую кишку может выявить метастазы или первичные опухоли толстого кишечника.

8.Современные методы диагностики опухолей яичников

Диагностика рака яичников на ранних стадиях развития представляет значительные трудности. Об этом свидетельствует статистика: I стадию опухоли удается диагностировать менее чем у трети больных репродуктивного возраста, а в постменопаузе – еще в 2 раза реже. Чтобы увеличить процент своевремен­ной диагностики, необходимо обращать внимание на больных, которые длите­льно и безуспешно лечат воспалительные заболевания придатков, у которых имеются множественные субсерозные узлы миомы или неясные образования в малом тазу, а также на больных с бесплодием и (или) нарушением менструа­льного цикла.

Возможно, под этими заболеваниями скрываются начальные стадии рака яичников. Поэтому в подобных случаях необходимо использовать дополните­льные методы диагностики, начиная с УЗИ и определения опухоль-ассоциированного антигена С А-125, а в сомнительных случаях прибегая к КТ, МРТ и ла­пароскопии.

Как уже отмечалось, при появлении жалоб на ухудшение общего состояния, увеличение живота, появление тупых болей в животе, появление ациклических кровотечений можно думать о запущенных формах рака. В такой ситуации об­щее обследование может обнаружить опухолевое образование, исходящее из ма­лого таза, и инфильтрированный конгломерат большого сальника. Рак яични­ков сопровождается развитием асцита, который определяется притуплением перкуторного тона в отлогих местах живота. Скопление жидкости часто выяв­ляется и в плевральной полости.

Проводя общее обследование больной, нельзя забывать о пальпации молоч­ных желез (возможность первичного очага опухоли), подключичных областей и области пупка (возможность метастазов из яичника). Обязательны рентгено­скопия легких (метастазы из яичников, гидроторакс), маммография (первич­ный рак желез) и обследование желудочно-кишечного тракта для исключения опухоли Крукенберга.

Специальное гинекологическое ректовагинальное исследование обнаружи­вает в области придатков одно- или двустороннее образование с неровными контурами, плотноэластической консистенции, ограниченное в подвижности, умеренно болезненное. Часто удается определить инфильтрацию крестцово-маточных связок, уплощение или выбухание влагалищных сводов за счет асцитической жидкости. Метастатические опухоли яичников из желудка и молочных желез обычно двусторонние, более подвижные, редко сопровождаются развити­ем асцита.

Ультразвуковое исследование органов малого таза при подозрении на опу­холь яичника проводится в обязательном порядке. Рак яичника I стадии пред­ставляет собой кистозные образования с сосочковыми разрастаниями. При II стадии визуализируются обширные сосочковые разрастания с нарушением целостности капсулы и небольшим количеством жидкости в позадиматочном пространстве. Рак яичника III и IV стадии характеризуется наличием опухоле­вого конгломерата кистозно-солидного строения, неправильной формы, с не­четкими границами и разрастаниями по наружному контуру. В некоторых слу­чаях можно обнаружить прорастание опухоли в матку, метастазы в большой са­льник и печень. Асцит определяется в 80-90 % случаев.

Метастатические опухоли яичников выглядят как солидные образования с четкими бугристыми контурами, не спаянные с маткой, небольших размеров, обычно двусторонние.

Магнитно-резонансная томография (по сравнению с УЗИ) является еще бо­лее точным методом исследования, особенно для выявления прорастания опу­холи в соседние органы – прямую кишку, мочевой пузырь, матку.

Опухолевые маркеры (в первую очередь СА-125) определяют у всех женщин с подозрением на рак яичников. При наличии рака его уровень повышается в 80 % случаев, у здоровых женщин содержание СА-125 равно 35 Е/мл. Опреде­ление онкомаркера важно еще и тем, что изменения его уровня могут служить показателями эффективности лечения.

В современной онкологии одним из ведущих методов исследования является лапароскопия, которая позволяет провести первичную диагностику рака яични­ков, определить размеры и распространение опухоли, получить биоптат для ги­стологической верификации, а в дальнейшем контролировать эффективность лечения.

В некоторых случаях злокачественность опухоли выявляется при операции по поводу, казалось бы, доброкачественной кисты. Поэтому существует правило проводить тщательный осмотр удаленного образования и при малейшем сомне­нии осуществлять экстренную биопсию.

Рентгенологические методы включают:

- рентгенографию органов грудной клетки для определения состо­яния легких и лимфатических узлов средостения и наличия выпота в плевральных полостях;

- обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза, позволяющую обнаружить тени дополнительных образований (обызвествленные миоматозные узлы при миоме матки, костные включения в дермоидных кистах и др.) и определить наличие жидкости в брюшной полости по ширине «фланговой» полоски и видимости угла печени;

- рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка для обнаружения или исключения его опухолевого поражения, которое может протекать скрыто и явиться причиной развития метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга);

- ирригоскопию для исключения опухоли толстой кишки как самостоятельного заболевания, а также для получения сведений о вовлечении кишки в опухолевый процесс при раке яичников;

- экскреторную урографию, которая позволяет судить о состоя­нии мочевыводящих путей и взаимосвязи их с опухолью.