ЗАДАНИЕ № 13

Больная 52 лет, поступила в ГКБ с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, перебои в работе сердца, кашель, кровохарканье, тяжесть в правом подреберье, отеки на нижних конечностях и увеличение живота, слабость.

Из анамнеза: В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет был обнаружен порок сердца. В течение 10 лет отмечает перебои в работе сердца и одышку при физической нагрузке. В последние два года появились отеки, усилилась одышка.

Об-но: Состояние средней тяжести, астенического телосложения, пониженного питания. На лице - румянец с цианотичным оттенком, акроцианоз. Кожные покровы желтушные, сухие, горячие наощупь, отмечаются отеки нижних конечностей до середины бедер. При перкуссии над легкими - притупление в нижних отделах. Аускультативно: жесткое дыхание, в задне-нижних отделах легких - влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 24 в 1 мин. Шейные вены набухшие, пульсируют. При осмотре области сердца определяется сердечный толчок в эпигастральной области. При пальпации верхушечный толчок смещен влево, вниз, не усилен, ограниченный. Определяется «кошачье мурлыкание» над верхушкой. Перкуторно: левая граница сердца - в 5 межреберье по среднеключичной линии, правая - на 1, 5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке - хлопающий 1 тон, ритм «перепела», диастолический шум, у основания мечевидного отростка - систолический шум более грубый, усиливающийся на вдохе. Акцент II тона во II межреберье слева у грудины. ЧСС - 115 в мин., пульс - 90 в мин. малый, аритмичный. АД - 110/75 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Печень выступает из-под края реберной дуги на 7 см, плотная с острым краем, пульсирует.

Общий анализ крови: Эритроциты - 3, 3х10¹²/л, гемоглобин - 100г/л, лейкоциты -10х10⁹/л: П - 3%, С - 59%, Э - 3%, Л - 25%, М - 10%, СОЭ 21 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес 1014, белок - отр.

Белок - 85г/л, СРБ ++, билирубин общий - 38 мкмоль/л.

ЭКГ: ритм неправильный, частота 100 в мин., признаки гипертрофии обоих желудочков, интервалы R-R различной величины, зубцы Р отстутствуют, волны ff, комплексы QRS не расширены.

ВОПРОСЫ:

1. Как можно оценить изменения на ЭКГ?

2. Ваш предварительный диагноз.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Тактика лечения.

Эталоны ответов на задание № 13

1. На ЭКГ признаки мерцательной аритмии, тахисистолической формы.

2. Ревматическая болезнь сердца, активная фаза, активность 2 ст. Митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, ХСН IIБ ст., IV ФК. Кардиальный цирроз печени.

3. Систолический шум и истинная пульсация печени- признаки недостаточности трехстворчатого клапана. Усиление шума на вдохе (Симптом Риверо- Корвалло) - дополнительный признак правожелудочкового происхождения шума. На вдохе кровоток в правом желудочке усиливается, в левом уменьшается. Плотная консистенция печени, острый край - признаки возможного кардиального цирроза печени. Дифференциальную диагностику необходимо провести с ИБС, констриктивным перикардитом, миокардитом.

4. Антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, аминохинолиновые препараты, кортикостероиды. Малые дозы сердечных гликозидов, диуретики, вазодилататоры. Перевести тахисистолическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую.