Переломы костей

Из всех механических повреждений, причиняемых тупыми твердыми предметами, наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы. Это определяется, во-первых, большой частотой их встречаемости. Во-вторых, именно переломы костей определяют во многих случаях степень тяжести телесного повреждения, а в сочетании с повреждениями вещества головного мозга и внутренних органов являются наиболее частой причиной смерти при механических повреждениях. И, наконец, в-третьих, переломы костей содержат ценную информацию для решения важных вопросов, интересующих следствие и суд (о механизме возникновения, последовательности, прижизненности, характере действовавшего орудия травмы и др.).

Наиболее часто, примерно в 70% случаев, в судебно-медицинской практике встречаются переломы костей черепа, далее по частоте идут переломы длинных трубчатых костей, ребер, таза, позвоночника.

По месту образования выделяют прямые (или местные) переломы, образующиеся в месте приложения травмирующей силы, и непрямые (или отдаленные), возникающие вдали от места приложения силы.

По направлению основных линий переломов можно выделить продольные, поперечные, диагональные (косые), спиралевидные, кольцевидные переломы и их сочетания.

По характеру повреждения костей различают: линейные, оскольчатые, дырчатые, вдавленные, трассовидные переломы. Может встречаться и их сочетание.

По сообщению с внешней средой переломы разделяют на открытые и закрытые.

Характер, особенности, выраженность переломов зависит от многих факторов, основными из которых являются:

1. Сила воздействия травмирующего предмета.

2. Направления воздействия, место приложения силы, угол взаимодействия (соударения) тупого твердого предмета с поверхностью тела.

3. Особенности строения (общие и индивидуальные) мягких тканей и костей в месте соударения; наличие одежды и обуви.

4. Свойства тупого твердого предмета и его травмирующей поверхности.

5. Вид деформации, от которой возник перелом.

Деформацией называют изменение формы под воздействием механической силы. Деформация может быть упругая, когда после прекращения внешнего воздействия часть кости приобретает первоначальную форму и линейные размеры, и остаточная деформация, когда форма и линейные размеры после прекращения действия силы не восстанавливаются. Переломы костей характеризуются именно остаточной деформацией, когда сила внешнего воздействия превышает запасы прочности кости, и происходит ее разрушение.

Различают пять видов деформаций, от которых возникают переломы, причем от каждого из них переломы приобретают характерные морфологические особенности:

1. СДВИГ;

2. ИЗГИБ;

3. СЖАТИЕ;

4. РАСТЯГИВАНИЕ;

5. КРУЧЕНИЕ.

Эти виды деформации могут быть как изолированными, так и наблюдаться в сочетании (например, сдвиг и изгиб, сдвиг и сжатие и т.п.).

СДВИГ (срез) – это резкое кратковременное (в течение долей секунды) воздействие тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью под прямым углом со значительной силой.

Переломы от сдвига имеют поперечное или косо-поперечное направление по отношению к длинной оси кости. Особенно типичны переломы от сдвига на длинных трубчатых костях.

При втором виде деформации – ИЗГИБЕ (иногда его называют сгибом) – на кость воздействуют две силы, направленные навстречу друг другу под углом. При этом если речь идет о длинной трубчатой кости, то один или оба конца ее могут быть фиксированными. Кость сгибается, меняются ее механические напряжения: на выпуклой поверхности возникают участки растяжения, а на вогнутой – сжатия. Поскольку кость значительно менее устойчива к растяжению, то именно на выпуклой поверхности возникает трещина, которая затем по направлению к вогнутой поверхности раздвигается, образуя осколок. Переломы от изгиба могут быть как прямыми, так и непрямыми.

При деформации СЖАТИЯ две силы действуют на кость навстречу друг другу. При сжатии в вертикальном направлении образуются вколоченные переломы.

При горизонтальном сжатии на боковых поверхностях кости возникают участки растяжения, костная трубка деформируется, и образуются местные переломы.

При деформации РАСТЯГИВАНИЯ две силы действуют на трубчатую кость в расходящихся направлениях. Костная трубка под влиянием растягивания истончается в диафизе, образуются непрямые переломы.

При деформации КРУЧЕНИЯ, под влиянием двух сил, действующих навстречу друг другу, когда кость вращается вокруг своей оси, причем один конец кости фиксирован, образуются S-образные, спиралевидные непрямые переломы.

С судебно-медицинской точки зрения наибольший интерес представляют переломы костей черепа. Следует различать прямые и непрямые переломы черепа. Прямые переломы возникают в месте приложения силы. К ним относят переломы свода (внутренней костной пластинки, вдавленные, дырчатые, трассовидные, оскольчатые) и основания черепа.

Костная ткань более прочна на сдавление и менее устойчива на растяжение при ее сгибании. Если орудие действует с небольшой силой, то в месте удара наружная костная пластинка, подвергающаяся преимущественно сдавлению, остается целой, в то время как на внутренней пластинке, где преобладает процесс растяжения, образуется перелом. Такие переломы раньше объясняли особой хрупкостью внутренней пластинки. Отсюда и ее старое название “стеклянная”.

Если удар наносится с большой силой, то округлый свод черепа уплощается, сдавливаемый участок кости прогибается, и, когда предел эластичности кости будет превзойден, образуется вдавленный перелом. Последний иногда повторяет поверхность и форму орудия, которым он был причинен, что используется для идентификации орудия.

Если сила удара значительна, а поверхность ударяющего предмета небольшая, то орудие может выбивать в костях черепа соответствующий кусок, образуя дырчатый перелом. Выбитый участок иногда разбивается на мелкие осколки, которые повреждают оболочки и вещество мозга; нередко выбитая пластинка продавливается внутрь черепа и лежит на поверхности твердой мозговой оболочки.

При ударах орудиями с гранями (например, углом молотка) не перпендикулярно, а под острым углом, происходит неравномерное распределение действующей силы на отдельные участки черепа. В местах большого приложения силы образуется продавление, в местах с меньшим давлением-только растрескивание, что придает перелому вид лестницы, состоящей из 2-3 ступенек. Такие переломы называются террасовидными, они указывают на действие орудия под углом.

Тупой твердый предмет с широкой плоскостью при ударе по своду черепа вызывает весьма разнообразные переломы. Направление основной трещины (перелома) в значительной степени зависит от формы свода черепа в месте соударения – так называемой контактной площади. Такой контактный участок в зависимости от концентрации силовых напряжений и определяет возникновение трещин, которые могут распространяться на основание черепа. Если в зоне соударения силовые напряжения распределяются относительно равномерно, то при значительной силе удара формируется “паутинообразный перелом”. Вначале на некотором расстоянии от зоны внешнего воздействия по периметру возникают продольные трещины, которые распространяются как по направлению внешнего воздействия, так и к точке приложения силы. Свод черепа как бы распадается на отдельные сегменты, которые ломаются уже в поперечном направлении, формируя кольцевидные переломы.

Непрямые переломы черепа, образующиеся не в месте удара, возникают либо при сдавлении черепа между двумя тупыми твердыми предметами, либо в результате травмы твердым тупым предметом с большой ударяющей поверхностью. Механизм образования непрямых переломов сводится к следующему. Свод черепа можно рассматривать как часть шара. В месте удара происходит сдавление этого шара, поэтому окружность его удлиняется по “экватору”, где возникает растрескивание кости, идущее от “экватора” к “полюсу”, т.е. к месту удара и в противоположную сторону.