Психотический, пограничный и невротический уровни развития личности

До появления в середине XX в. категории «пограничный», аналитики проводили различия между невротическим и психотическим уровнями патологии, не используя промежуточных форм нарушения личности. Невротик характеризовался полным пониманием реальности, считая, что проблемы, которые он имеет, во многом являются его собственными трудностями. Его базовой особенностью являются чересчур механические и негибкие психологические защиты. Н. Мак-Вильямс метафорически сравнивает невротика с кипящим горшком с плотно закрытой крышкой. Психотик характеризуется потерей контакта с реальностью и слишком слабыми защитами. Если невротик полагает, что проблема кроется в нем самом, то психотик не сомневается в том, что что-то произошло с миром, и угроза идет от него. Продолжив метафорическое сравнение, можно сказать, что психотик подобен бурлящему горшку с плохо закрытой крышкой, поэтому, чтобы облегчить его мучения, нужно прикрыть крышку и убавить огонь.

Уже в конце XIX в. было замечено, что есть пациенты, которые занимают «пограничную землю», область между явной болезнью и здоровьем. В середине XX в. стали появляться идеи о промежуточной зоне между неврозами и психозами.

Хелен Дойч назвала их «как будто личностями», Хох и Полатин ввели категорию «псевдоневротической шизофрении». В 1953 г. Найт опубликовал эссе о пограничных состояниях, а в 1968 г. Гринкер провел исследование, которое дало обоснование пограничного синдрома.

В 1980 г. термин стал общеупотребимым и получил определенный статус в третьем издании DSM-III (Diagnostics and Statistics of MentalDisorders, или Третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям). Правда, исходя из объяснений, которые даются в DSM-III, не очень понятно, рассматривать ли пограничное состояние как тип личности, или как уровень патологии.

Особенностью выделенной группы больных оказалось отсутствие галлюцинаций или бреда, как у психотиков, но наличие нестабильности и непредсказуемости поведения, как у невротиков. В ходе психоаналитического лечения пациенты могли временно становиться психотическими, но вне психоаналитического процесса демонстрировать стабильность.

Мак-Вильямс утверждает, что психотический, пограничный и невротический – это уровни развития личности, которые соотносятся со стадиями развития по Э. Эриксону. Так, психотики – это люди, имеющие проблемы первой стадии развития по Эриксону, т.е. проблему доверия или недоверия, пограничные личности фиксированы на проблеме сепарации/индивидуации, а невротики – на более глубоких уровнях идентификации, связанных с переживанием чувства вины или инициативы. Различия между тремя уровнями развития личности можно провести, используя определенную стандартизованную процедуру опроса пациентов.

Она состоит в выяснении следующих вопросов:

· предпочитаемые защиты;

· уровень интеграции идентичности;

· адекватность тестирования реальности и способность наблюдать свою патологию;

· природа основных конфликтов;

· особенности переноса и контрпереноса.

Следуя этой же схеме, перейдем к отдельным уровням личностной организации: психотическому, пограничному и невротическому.

Невротический уровень организации личности.

Термин «невротик» применяется к относительно здоровым людям, которые имеют некоторые трудности, связанные с эмоциональными нарушениями. На первых стадиях развития – оральной и анальной не наблюдалось каких-либо серьезных нарушений характера. Однако на эдиповой стадии (3-6 лет) возникли проблемы, которые привели к организации невротической структуры. Согласно Ж. Бержере, в зависимости от того, насколько проблемным будет развитие на подростковой стадии, невротически преорганизованное может образовать либо невротически организованное Я и перерасти в невроз, либо психотически организованное Я и перерасти в психоз.

Невротики опираются на более зрелые защиты, имея возможность актуализировать и более примитивные защитные механизмы. Наличие примитивных защит вовсе не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, а вот отсутствие зрелых защит исключает такой диагноз. Невротики используют как зрелые – вытеснение, интеллектуализацию, рационализацию и проч. защиты, так и примитивные – отрицание, проективную идентификацию, изоляцию и др.

Они обладают интегрированным чувством идентичности, т.е. способны описать себя, не испытывая трудностей в определении своих черт характера, предпочтений, интересов, особенностей темперамента, достоинств и недостатков. Невротики также успешно описывают других людей.

Невротики находятся в надежном контакте с реальностью, у них отсутствуют галлюцинации, маниакальные интерпретации опыта, они живут в одном мире с психотерапевтом. Некоторая часть своего эго, которая пациента тревожит, и по поводу которой он обратился к психотерапевту, рассматривается им отстраненно. Она – эго-дистонна. Так, параноидная личность невротического уровня будет считать, что ее подозрения исходят из ее внутренней предрасположенности воспринимать других людей враждебными и агрессивными. Параноидные пограничные или психотические пациенты считают, что их трудности имеют внешний характер и определяются особенностями окружающего мира, его болезненностью и нарушенностью.

Природа трудностей кроется не в проблеме безопасности или привязанности, а в сформированности идентичности и инициативы. Это – проблема эдиповой стадии развития по Эриксону. Типичными для невротиков являются триадные объектные отношения.

Невротическая личность способна адекватно воспринимать интерпретацию защит и переноса, поэтому в работе с людьми невротического склада характера психотерапевты используют интенсивный анализ, включающий в себя раскрытие чувств конфликтов, защит и интерпретацию переноса.

Пограничный уровень организации личности

Люди этого уровня занимают промежуточное положение между невротиками и психотиками. Они отличаются некоторой временной стабильностью по сравнению со вторыми и нарушением стабильности – по сравнению с первыми. По Ж. Бержере, пограничная структура образуется вследствие того, что в период детства ребенок получил травму, которая привела к организации пограничной структуры.

Пограничная личность использует примитивные защитные механизмы, поэтому их иногда непросто отличить от психотиков. Важное различие состоит в том, что при правильно построенной беседе, они могут обнаруживать временную способность реагировать на интерпретации, которые делает психотерапевт.

В сфере интеграции идентичности у пограничной личности наблюдаются противоречия, разрывы Я. При описании себя испытывают затруднения, склонны к враждебной защите, к агрессии. Тем не менее самоисследования не сопровождаются (как у психотиков) чувством экзистенциального ужаса и страха. Скорее они могут сопровождаться враждебностью. По критериям эго-идентичности и типичным защитам пограничная личность больше похожа на психотическую, нежели на невротическую организацию характера.

При правильно построенной беседе пограничные клиенты демонстрируют понимание реальности, тем самым отличаясь от психотиков; способны наблюдать свою патологию. Основная проблема состоит в амбивалентности чувств, которые они испытывают к своему окружению. Это, с одной стороны, желание близости, доверительных отношений, а с другой – страх поглощения, слияния с другим человеком.

Основной конфликт связан со второй стадией развития личности по Э. Эриксону – автономия/стыд (сепарация/индивидуация). Главная черта пограничной личности состоит в том, что они могут почти одновременно демонстрировать просьбу о помощи и отвергать ее. Похоже, что дети с такой структурой характера имеют матерей, препятствующих отделению или отказывающихся придти на выручку, когда они нуждаются в регрессе, возникшем после достижения самостоятельности. У пограничной личности наблюдаются диадические объектные отношения.

Цель терапии, которая применяется в отношении к пограничным личностям – развитие надежного, целостного и комплексного ощущения себя клиентом, развивая способность полноценно любить других, несмотря на их недостатки. Способность воспринимать интерпретацию защит делает возможным применение экспрессивной терапии. Ее цель состоит в установлении безопасных границ, терапевтических рамок, которые пограничный пациент может нарушать; в проговаривании контрастных чувственных состояний; в интерпретации примитивных защит (в отличие от невротиков, где реакция переноса привязывается к некоторой фигуре прошлого, у пограничной личности интерпретация защит проводится по поводу данного, актуального момента); в супервизировании от пациента, т.е. в обращении к нему за помощью.

Психотический уровень организации личности

Люди этого уровня опустошены, нарушены, дезорганизованы. Эти особенности формируются под влиянием ранних ограничений Я и как следствие формирования в уже в детстве психотически преорганизованного Я. Психотически преорганизованное Я преобразуется либо в невротически организованное Я, а затем в невроз, либо в психотически организованное Я и далее в психоз.

Психотики прибегают к примитивным довербальным, дорациональным защитным механизмам – уходу в фантазии, отрицанию, обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации.

Идентичность не интегрирована. Психотики испытывают большие трудности в ответе на вопрос «Кто Я?», описывая себя поверхностно, искажающе, примитивно.

Плохо тестируют реальность, запутаны и неадекватны. Интерпретация высказываний психотиков по поводу реальности может вызвать экзистенциальный ужас, привести пациента в еще более худшее состояние по сравнению с тем, которое наблюдалось в начале терапии.

Природа основного конфликта экзистенциальна – жизнь или смерть, безопасность или страх. Это – проблема базового доверия или недоверия, вызванная жесткими установками родителей или неопределенными, хаотичными отношениями (например, при наличии мазохистической матери и садистического отца). Для психотиков типичны монадические объектные отношения.

Основной вид психотерапии – поддерживающая техника. Интенсивный анализ и экспрессивная психотерапия не применимы. Проговаривание защит и переноса приведет к страху и недоверию. Терапевт демонстрирует надежность, доказывает, что он – безопасный объект (а не авторитетная фигура, которая может «убить»), ведет себя открыто, выполняет просветительскую функцию.

Задания для самопроверки.

I.

1. Что такое личность?

2. Какие подструктуры личности выделил К. К. Платонов?

3. Какой критерий положен Гиппократом в основу классификации темпераментов?

4. Приведите характеристики темпераментов, данные И. П. Павловым.

5. Сравните поведенческие проявления экстраверта и интроверта.

6. Когда и в каких ситуациях человек может наиболее ярко проявлять особенности своего темперамента?

7. Какие свойства нервных процессов составляют психологическую основу темперамента?

8. Перечислите основные стадии волевого процесса.

9. Какие волевые качества вы знаете?

10. Какие потребности в основном влияют на деятельность индивида?

II. Заполните пробелы

1. Воля – это ___________ регулирование человеком своего поведения.

2. У Гиппократа был чисто ________________ подход к темпераменту.

3. Потребности, интересы, убеждения человека формируются в результате ____________________.

4. Самосознание + самооценка + самоконтроль + самоожидание + самосравнение = ________________.

5. Предпосылкой развития способностей являются ___________.

6. Психопатии – группа врожденных или приобретенных ________ расстройств.

7. Важнейшей психологической основой темперамента является _____________ нервных процессов.

8. В целом можно выделить ________ и _________ способности.

9. Потребности в _______ – это желание работать как можно лучше.

10. __________ – это отношения, при которых один объект контролирует другой.

11. Люди с внешним ______ _______ приписывают ответственность за результаты своей деятельности внешним силам.

12. Основой развития человека является его ________ ___________.

III. Верно или неверно.

1. В конечном счете, жизнь человека определяется сознанием.

2. Темперамент – очень не устойчивое психическое состояние.

3. Акцентуация – это патологическое отклонение.

4. Акцентуированные личности способны к положительным достижениям.

5. Человек может осознавать мотивы своего поведения.

6. Человек может не осознавать мотивы своего поведения.

7. Регулятивные способности можно обозначить как организаторские.

8. Интерналы приписывают ответственность за происходящее с ними обстоятельствам.

9. Интроверт чаще, чем экстраверт отвлекается на занятиях.

10. Потребность в аффилиации обозначается как потребность быть в обществе других людей.

IV. Найти соответствие.

1. Тип акцентуаций:

А. Гипертимный а) частая смена настроения,

Б. Дистимный б) обидчивость, подозрительность

В. Циклотимный в) чрезмерная контактность,

Г. Застревающий оптимизм

Д. Педантичный г) серьезность, пессимизм,

пассивность

д) сверхаккуратность, занудливость

2Тип акцентуации:

А. Тревожный а) склонен к хамству, брани

Б. Демонстративный б) обостренное чувство долга,

В. Эмотивный доброта

Г. Экзальтированный в) альтруизм, паникерство

Д. Возбудимый г) робость, самокритичность

д) жажда власти, хвастовство

3. Свойство темперамента:

А.Интроверт а) не всегда обязателен

Б.Экстраверт б) не склонен поддаваться

сиюминутным побуждениям

в) общителен

г) стремится к лидерству

д) спокоен, миролюбив

4. Тип личности:

А.Интернал а) уступчивое поведение

Б.Экстернал б) менее склонен подчиняться

давлению других людей

в) обычно более осведомлен о

ситуации

г) более тревожен

д) более уверен в себе.