Исследование органов живота

О с м о т р: полости рта (состояние зубов, десен, языка), живота (форма, симметричность, участие в акте дыхания).

П а л ь п а ц и я: поверхностная (ориентировочная, для определения болезненности и напряжения брюшной стенки, наличия подкожных новообразований, расхождения прямых мышц живота) и глубокая, скользящая, методическая, топографическая по Образцову-Стражеско (сигмовидной, слепой кишки, восходящего, нисходящего, поперечно-ободочного отделов толстой кишки, большой кривизны желудка, пальпация печени (с определением ее размеров по Курлову п е р к у т о р н о), пальпация селезенки в положении больного лежа на спине и на правом боку (с определением ее размеров методом п е р к у с с и и), пальпацияпочекв положениибольного лежа на спине и стоя, определение болезненности при поколачивании по поясничной области.

При подозрении на наличие свободной жидкости в брюшной полости — п е р к у с с и я живота в положении лежа на спине, на боку и в коленно-локтевом положении.

Проникающая пальпация — определение болезненности в пилородуоденальной точке, в проекции желчного пузыря и точке Мак-Бурнея.

IV. По окончании изложения объективного статуса больного врач должен сформулировать предварительный диагноз и обосновать его. Обоснование диагноза следует проводить в строгом соответствии со схемой обследования больного (имеется в виду последовательность привлечения данных, необходимых для подтверждения того или иного диагноза).

С этой целью прежде всего следует выбрать из всего многообразия жалоб, предъявляемых больным, лишь те жалобы (или их конкретные особенности), которые характерны для данного заболевания. Например, жалобы пациента на сжимающие боли за грудиной, проходящие через 2 минуты после приема нитроглицерина, будучи типичными для стенокардии, безусловно, могут служить подтверждением диагноза ишемической болезни сердца. Отсутствие же типичной иррадиации этих болей, колющий их характер являются индивидуальной особенностью конкретного больного стенокардией, и, следовательно, эти сведения не помогают в постановке данного диагноза. Обоснованием диагноза, как правило, не могут служить жалобы общего характера (слабость, утомляемость, плохой сон, головная боль и т.п.), так как они обычно присутствуют при самой разнообразной патологии.

Необходимо использовать анамнестические данные, которые могли бы подтвердить диагноз. Например, связь появления болей в суставах, повышения температуры тела с перенесенной 2 недели назад ангиной, могут служить косвенным подтверждением ревматизма. Возникновение отеков на лице, изменение цвета мочи после острого респираторного заболевания или переохлаждения наводят на мысль о развитии острого нефритического синдрома.

При отсутствии характерных жалоб или соответствующих анамнестических сведений эти данные в обоснование диагноза не включают.

Из всех физикальных данных для подтверждения диагноза также избираются только те, которые типичны для клинической картины предполагаемой патологии, т.е. те симптомы, происхождение которых можно объяснить именно этим заболеванием. Например, для обоснования предварительного диагноза «хронический гастрит» нельзя использовать обнаруженный у больного акцент II тона на аорте, это нуждается в отдельной интерпретации и может служить основанием для постановки другого диагноза. В то же время определение болезненности в эпигастральной области свидетельствует в пользу хронического гастрита.

Необходимо различать признаки, которые возникают вследствие определенного заболевания, и симптомы, не противоречащие данному диагнозу. Например, брадикардия и гипотония у пациента с язвенной болезнью вполне возможны и даже часто встречаются как проявления ваготонии, однако эти явления не могут служить в качестве обоснования диагноза «язвенная болезнь». В то же время болезненность при пальпации в эпигастрии или пилородуоденальной области, умеренная резистентность передней брюшной стенки, положительный симптом Менделя являются признаками язвенной болезни и вполне годятся для подтверждения этого диагноза.

Предварительный диагноз складывается из названия основного заболевания, определения его фазы, характеристики функционального состояния пораженной системы (хотя бы ориентировочно), указания на имеющиеся осложнения.