Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Reg. No___
|
|
| КАПИТАН МОРСКОГО ПОРТА «БОЛЬШОЙ ПОРТ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ» МОРСКАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ СЛУЖБА | 
|
| 1. Капитану морского порта | ||
| от Гордиенко Никиты Юрьевича (ф.и.о.) | ||
| Gordienko Nikita (написание фамилии и имени латиницей) | ||
| место рождения гор. Обнинск дата рождения 27.02.1993 года | ||
| контактный телефон № 8 – 911-113-10-62 | ||
| место регистрации, индекс Калужская область, г. Обнинск, ул. Белкинская дом 39 кв. 24, 249034 | ||
| место работы выпускник ФГБОУ ВО «ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова» |
2. З А Я В Л Е Н И Е
заполняется лицами командного состава
(на компьютере или разборчиво вручную в 2-х экземплярах)
в случаях, не требующих прохождения квалификационных испытаний
№ ______________________ от «____» ___________________201___г.
| Прошу Вас (нужное отметить): |
| ν | выдать | продлить | обменять ( см. примечание 1 ) |
рабочий диплом
| ВАХТЕННОГО МЕХАНИКА |
| (наименование диплома) |
| выдать | продлить | обменять ( см. примечание 1 ) |
диплом радиоспециалиста ГМССБ
(наименование диплома радиоспециалиста ГМССБ)
| выдать | обменять диплом специалиста, ответственного за охрану судна | ||||||||||||||||||
| выдать подтверждение для работы на танкерах на уровне ответственности | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| Предоставляю в МКС следующие документы (внести данные имеющихся документов) Для всех моряков(см. примечание 2 ): | Заполняется специалистом МКС (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||
| 2.1 | Копиягражданского паспорта РФ | серия__ 29 12 __№__ 559068 ___ | дата выдачи__ 20. 03. 2013 г __ | да | нет | ||||||||||||||
| кем выдан Отделом УФМС России по Калужской области в г. Обнинске _____ | |||||||||||||||||||
| Копия загранпаспорта для граждан РФ, постоянно проживающих за пределами РФ | |||||||||||||||||||
| серия_________№___________ | дата выдачи________________ | да | нет | ||||||||||||||||
| кем выдан _________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
| Копияпаспорта иностр. гражданина | серия ________ №___________ | дата выдачи _______________ | да | нет | |||||||||||||||
| кем выдан _________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
| 2.2 | Копии страниц документа(ов), подтверждающих справки о плавании: | ||||||||||||||||||
| паспорт моряка | серия ________№____________ | дата выдачи _______________ | да | нет | |||||||||||||||
| кем выдан______________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
| загранпаспорт | серия ___ 72 _____ №___ 0085950 __ | дата выдачи ___ 06. 07. 2012 г. ___ | да | нет | |||||||||||||||
| кем выдан____ ФМС 40001 ___________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
| мореходная книжка | серия ________№____________ | дата выдачи _______________ | да | нет | |||||||||||||||
| кем выдана _____________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
| трудовая книжка | №________________________ | дата выдачи _______________ | да | нет | |||||||||||||||
| кем выдана _____________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
| другие документы (судовые роли, письменные подтверждения судовладельца и т.п.) | |||||||||||||||||||
| всего _____________шт. | да | нет | |||||||||||||||||
| 2.3 | Копия удостоверения личности моряка (УЛМ) (при наличии) | ||||||||||||||||||
| RUS | №_______ 0026846 _____________ | дата выдачи____ 21. 01. 2013 г. ____ | да | нет | |||||||||||||||
| кем выдано_____ ФГУ АМП БОЛ. ПОРТ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ _________________________________________ | |||||||||||||||||||
| 2.4 | Копия диплома об образовании | №_____ 0005657 ___________ | дата выдачи __ 04. 07. 2016 г. ____ | да | нет | ||||||||||||||
| кем выдан_____ ФГБОУ ВО «ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова» ______________________________ | |||||||||||||||||||
| 2.5 | Оригинал /копия*рабочего диплома(*ненужное зачеркнуть)(см. прим 3)_________________________________ | да | нет | ||||||||||||||||
| __________(наименование диплома) | №________________________ | дата выдачи ________________ | |||||||||||||||||
| кем выдан_________________________________________ _____________ действует до__________________ | |||||||||||||||||||
| (в случае выдачи не в ФГБУ «АМП Балтийского моря» требуется подтверждение его выдачи соответствующим органом) | |||||||||||||||||||
| 2.6 | Подтверждение для работы на танкерах№ _______________________ | дата выдачи _________________ | да | нет | |||||||||||||||
| кем выдано________________________________________________ | действует до_______________ | ||||||||||||||||||
| 2.7 | Копия страниц медицинской книжки (м/кн.) моряка с данными владельца и с действующей медкомиссией кем выдана м/кн. Медицинская служба им. В.В. Бурова _____________ дата выдачи м/кн. где пройдена последняя мед. комиссия Медицинская служба им. В.В. Бурова действует до | да | нет | ||||||||||||||||
| 2.8 | Копия международного медицинского свидетельства (сертификата) | дата выдачи | да | нет | |||||||||||||||
| кем выдан Медицинская служба им. В.В. Бурова __________________ | действует до | ||||||||||||||||||
| Справка КМОП (по зрению и слуху) - не требуется при наличии сведений о годности без коррекции зрения или с коррекцией, с указанием диоптрий | да | нет | |||||||||||||||||
| кем выдана________________________________________________ дата выдачи________________ | |||||||||||||||||||
| 2.9 | Копия свидетельства «Начальная подготовка по вопросам безопасности и инструктажа … (Раздел А-VI/1, таблицы А-VI/1-1, А-VI/1-2, А-VI/1-3, А-VI/1-4)» № 0534291 дата выдачи 18.04.2016 г. действует до 18.04.2021 г. кем выдано_____ Морской УТЦ ФГБОУ ВО «ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова» ____________ | да | нет | ||||||||||||||||
| 2.10 | Копия свидетельства «Специалист по спасательным шлюпкам и плотам и дежурным шлюпкам, не являющимися скоростными дежурными шлюпками (Раздел А- VI/2, таблица А-VI/2-1)» № 0534820 дата выдачи 03.06.2016 г. действует до 03.06.2021 г. кем выдано_____ Морской УТЦ ФГБОУ ВО «ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова» ____________ | да | нет | ||||||||||||||||
| 2.11 | Копия свидетельства «Борьба с пожаром по расширенной программе (Раздел А-VI/3, таблица А-VI/3)» № 0534536 дата выдачи 10.06.2016 г. действует до 10.06.2021 г. кем выдано_____ Морской УТЦ ФГБОУ ВО «ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова» ____________ | да | нет | ||||||||||||||||
| 2.12 | Копия свидетельства «Оказание первой медицинской помощи (Раздел А-VI/4, таблица А-VI/4-1)» № 0534955 дата выдачи 24.05.2016 г. действует до 24.05.2021 г. кем выдано _____ Морской УТЦ ФГБОУ ВО «ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова» ____________ | да | нет | ||||||||||||||||
| 2.13 | Копия свидетельства «Подготовка моряков, имеющих назначенные обязанности по охране, | да | нет | ||||||||||||||||
| в соответствии с МК ОСПС (раздел А-VI/6-2, таблица A-VI/6-2)» № 0164545 дата выдачи 04.02.2016 г. действует до 04.02.2021 г. | |||||||||||||||||||
| кем выдано _____ Морской УТЦ ФГБОУ ВО «ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова» ____________ | |||||||||||||||||||
| 2.14 | Копия свидетельства «Лица командного состава судна, ответственного за охрану | да | нет | ||||||||||||||||
| (раздел А-VI/5, таблица A-VI/5)» (при наличии) №________________________ дата выдачи _________________________ действует до____________________ | |||||||||||||||||||
| кем выдано____________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
| 2.15 | Копия свидетельства о прохождении краткосрочных курсов для продления диплома | да | нет | ||||||||||||||||
| №________________________ дата выдачи__________________________ действует до___________________ | |||||||||||||||||||
| Кем выдано____________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
| 2.16 | Ходатайство (отзыв о работе) судовладельца – при наличии. | да | нет | ||||||||||||||||
| 2.17 | Другие документы или их копии: | ||||||||||||||||||
| да | нет | ||||||||||||||||||
| да | нет | ||||||||||||||||||
| да | нет | ||||||||||||||||||
| да | нет | ||||||||||||||||||
| Для судоводителей / для помощников капитана по радиоэлектронике: | |||||||||||||||||||
| 2.18 | Оригинал/копия* диплома «Оператор ограниченного р-на ГМССБ» (*ненужное зачеркнуть) (см. прим. 4) №________________________дата выдачи __________________________ действует до____________________ кем выдан_____________________________________________________________________________________ (в случае выдачи не в ФГБУ «АМП Балтийского моря» требуется подтверждение его выдачи соответствующим органом). | да | нет | ||||||||||||||||
| 2.19 | Оригинал/копия* диплома «Оператор ГМССБ»(*ненужное зачеркнуть) ( см. прим.4 ) №________________________дата выдачи _________________________ действует до_____________________ кем выдан_____________________________________________________________________________________ (в случае выдачи не в ФГБУ «АМП Балтийского моря» требуется подтверждение его выдачи соответствующим органом). | да | нет | ||||||||||||||||
| 2.20 | Копия свидетельства о прохождении в МОО подготовки (переподготовки) радиоспециалистов ГМССБ №________________________дата выдачи _______________________ кем выдано____________________________________________________________________________________ | да | нет | ||||||||||||||||
| 2.21 | Копия экзаменационно - зачетной ведомости (приложение к св-ву по п. 2.20 и заверенная в каб. 302) №________________________дата выдачи _______________________ (при наличии) кем выдано________________________________________________________________________________ | да | нет | ||||||||||||||||
| 2.22 | Копия свидетельства «Радиолокационное наблюдение и прокладка» №________________________дата выдачи _______________________ действует до______________________ кем выдано____________________________________________________________________________________ | да | нет | ||||||||
| 2.23 | Копия свидетельства «Использование САРП» №________________________дата выдачи _______________________ действует до______________________ кем выдано____________________________________________________________________________________ | да | нет | ||||||||
| 2.24 | Копия свидетельства «Использование ЭКНИС» №________________________дата выдачи _______________________ действует до______________________ кем выдано____________________________________________________________________________________ | да | нет | ||||||||
| Дополнительно: | |||||||||||
| Для выпускников морских образовательных организаций: | |||||||||||
| 2.25 | Свидетельство Государственной Аттестационной Комиссии (при наличии): №________________ дата выдачи___________________ кем выдано_____________________________________________________________________________________ | да | нет | ||||||||
| 2.26 | Справка морской образовательной организации по установленной форме: №____ 398-16 ________ дата выдачи_______ 07.07.2016 г. __ кем выдана_____ ФГБОУ ВО «ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова» ______________________________ | да | нет | ||||||||
| 2.27 | Журнал регистрации практической подготовки (при наличии, возвращается владельцу) | да | нет | ||||||||
| № _______________ дата выдачи ___________________ | |||||||||||
| кем выдан______________________________________________________________________________________ | |||||||||||
| Документы для занятия должностей на танкерах и пассажирских судах: | |||||||||||
| 2.28 | Капитаны и другие лица, имеющие дипломы членов экипажа морского судна уровня эксплуатации или управления, в случае получения подтверждения для работы на танкерах на уровне ответственности «Эксплуатация» предоставляют копии свидетельства или свидетельств (нужное заполнить) «Начальная подготовка в отношении грузовых операций на: | ||||||||||
| · | нефтяных танкерах и танкерах-химовозах (Раздел А –V/1-1, таблица А-V/1-1-1)» № 0199378 дата выдачи 06.03.2015г. кем выдано НОУ ДПО БУТЦ «Морские системы» действует до 06.03.2020 г. | да | нет | ||||||||
| · | танкерах-газовозах (Раздел А-V/1-2, таблица А-V/1-2-1)» № 0015104 дата выдачи 11.03.2015 г. кем выдано НОУ ДПО БУТЦ «Морские системы» действует до 11.03.2020 г. | да | нет | ||||||||
| 2.29 | Капитаны и другие лица, имеющие дипломы членов экипажа морского судна уровня управления, в случае получения подтверждения для работы на танкерах на уровне ответственности «Управление» предоставляют копии свидетельства или свидетельств (нужное заполнить) «Расширенная подготовка в отношении грузовых операций на: | ||||||||||
| · | нефтяных танкерах (Раздел А-V/1-1, таблица А-V/1-1-2)» №___________________________ кем выдано___________________________________ дата выдачи____________ действует до_______________ | да | нет | ||||||||
| · | танкерах – химовозах (Раздел A-V/1-1, таблица А-V/1-1-3)» №___________________________ кем выдано___________________________________ дата выдачи____________ действует до_______________ | да | нет | ||||||||
| · | танкерах-газовозах (Раздел А-V/1-2, таблица А-V/1-2-2)» № __________________________ | да | нет | ||||||||
| кем выдано___________________________________ дата выдачи____________ действует до_______________ Внимание: лицам, указанным в п. 2.29 необходимо иметь стаж плавания на соответствующем типе танкера, с подтверждением на уровне «Эксплуатация», не менее 3-х месяцев за последние 3 года | |||||||||||
| 2.30 | Копия свидетельства «Подготовка командного, рядового состава и другого персонала пассажирских судов (Раздел А-V/2, таблица А-V/2)» №____ 0038170 __________ дата выдачи___ 30.08.2013 ____ кем выдано НОУ ДПО БУТЦ «Морские системы» действует до___ 30.08.2018 ____ | да | нет | ||||||||
| 2.31 | Данные о стаже работы на судах: * указать в соответствии с Приложением 1 **** заполняется электромеханиками ** заполняется судоводителями ***** заполняется рефрижераторными механиками *** заполняется судомеханиками | ||||||||||
| Название судна | *Тип судна | Должность | **Валовая вместимость *** Мощность двигат. установки кВт **** Мощность судового электрооборудования, кВт ***** холодопроизводи-тельность кВт | Даты | Периоды | ||||||
| с | по | меся- цы | дни | ||||||||
| «Мир» | практикант | 2*419 | 26.04.2013 | 05.08.2013 | |||||||
| «SPL Princess Anastasia» | практикант | 23.09.2013 | 22.11.2013 | ||||||||
| «Gazpromneft Nord» | практикант | 02.06.2014 | 02.08.2014 | ||||||||
| «Stena Blue Sky» | практикант | 25.06.2015 | 01.12.2015 | ||||||||
Для подтверждения данных о стаже работы на судах предоставляю в МКС надлежащим образом оформленные справки
о плавании в кол-ве _______________ шт. Общий стаж плавания: _____________ месяцев ____________ дней.
| 2.32 | Фото черно-белое или цветное на матовой бумаге, без уголков 3, 5 х 4, 5 см.: - для рабочего диплома - 1 шт. - для диплома специалиста, ответственного за охрану судна - 1 шт. - для подтверждения для работы на танкерах - 1 шт. - для диплома радиоспециалиста ГМССБ - 2 шт.Всего __ 3 __шт. | ||
| да | нет | ||
| 3. | Я, _ Гордиенко Никита Юрьевич _____________________________________________________________________________(ф.и.о.) заявляю, что все документы, предоставленные мною, получены законным путем и не содержат фальсифицированной информации и в соответствии с национальным законодательством несу полную ответственность за предоставленную мною информацию и документы; выражаю свое согласие на обработку МКС ФГБУ «АМП Балтийского моря» и капитаном морского порта «Большой порт Санкт-Петербург» в течение неопределенного срока моих персональных данных в соответствии с ФЗ " О персональных данных" от 27.07.2006 №152-ФЗ с целью соблюдения положений Приказа Минтранса РФ от 15.03. 2012 г. № 62 в редакции Приказа Минтранса РФ от 13.05.2015 № 167 в объеме сведений, предоставленных мною в ходе дипломирования, с правом совершения МКС действий, предусмотренных упомянутым Приказом. ____________________________(подпись) |
Заполняется персоналом МКС:
| 4. | Наличие документов, указанных кандидатом в настоящем заявлении, их соответствие установленным требованиям по дипломированию, проверено. Копии сличены с оригиналами документов. Данные документов (реквизиты) соответствуют записям в заявлении. Документы кандидата приняты к рассмотрению. ____гос. инспектор ______________________________ ______________________________ (должность) (подпись) (ф.и.о.) |
| 5. | Заявление кандидата рассмотрено. Заключение о стаже плавания кандидата прилагается. Подлежит зачету: ____________ месяцев ___________ дней. Квалификационные документы подлежат оформлению по Решению МКС. Дополнительная информация: __________________________________________________________________________ ____гос. инспектор ______________________________ ______________________________ (должность) (подпись) (ф.и.о.) Дата «____» _________________________201 __г. |
|
|