Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Лекарственный мониторинг
|
|
| Наименование | Биоматериал | Результат | Срок изготовления, дней |
| ЛЕКАРСТВЕННЫЙ МОНИТОРИНГ | |||
| Лекарственный мониторинг антиаритмиков, сердечных гликозидов | |||
| дигитоксин | кровь (сыворотка) | кол | |
| Дигоксин | кровь (сыворотка) | кол | |
| прокаинамид | кровь (сыворотка) | кол | |
| хинидин | кровь (сыворотка) | кол | |
| Лекарственный мониторинг антибиотиков | |||
| ванкомицин | кровь (сыворотка) | кол | |
| гентамицин, | кровь (сыворотка) | кол | |
| тобрамицин | кровь (сыворотка) | кол | |
| Лекарственный мониторинг иммуноссупресантов | |||
| Лекарственный мониторинг любого препарата в крови (необходимо приложить образец принимаемого препарата) | кровь (сыворотка) | кол | |
| сиролимус(рапамицин) | кровь (сыворотка) | кол | |
| такролимус | кровь (сыворотка) | кол | |
| Теофиллин | кровь (сыворотка) | кол | |
| циклоспорин | кровь (сыворотка) | кол | |
| эверолимус | кровь (сыворотка) | кол | |
| Лекарственный мониторинг антиконвульсантов | |||
| вальпроевая кислота | кровь (сыворотка) | кол | |
| дифенин | кровь (сыворотка) | кол | |
| карбамазепин | кровь (сыворотка) | кол | |
| ламотриджин | кровь (сыворотка) | кол | |
| фенитоин | кровь (сыворотка) | кол | |
| фенобарбитал | кровь (сыворотка) | кол |
Фармакологическая интерференция — это изменение показателей состояния организма за счет влияния действующих веществ в составе лекарственного препарата. К механизмам фармакологической интерференции можно отнести:
1. конкурентное вытеснение лекарственного средства и его естественных метаболитов из связи с белком эндогенными биологически активными веществами организма;
2. конкурентное вытеснение лекарственным средством из связи с белком эндогенных биологически активных веществ;
3. нарушение активности ферментных систем;
4. изменение биотрансформации отдельных метаболитов;
5. нарушение захвата органами и распределения лекарственного средства в организме.
Изменение течения патологического процесса под влиянием лекарственных средств не может не отразиться на показателях лабораторных исследований и является ожидаемым фактом, ради которого врач и назначает определенные лекарственные препараты. Чаще всего это является показателем эффективности или неэффективности проводимого лечения и адекватности назначенной фармакотерапии. При этом лабораторные показатели имеют тенденцию к восстановлению до референтных величин.
Особое значение для клинической практики имеет проблема изменения лабораторных показателей под влиянием лекарственных средств, принимаемых пациентами. Сегодня в мире используется свыше 20 тыс. высокоактивных лекарственных препаратов, которые самым различным образом воздействуют на организм, могут оказывать искажающее влияние на лабораторные показатели, что влечет за собой неправильную трактовку полученных данных, ошибки в установлении диагноза, оценке проводимого лечения и прогноза для пациента в целом.
Сегодня до 40% людей, особенно в старших возрастных группах, в течение многих месяцев и даже лет постоянно принимают лекарственные средства. Это препараты, нормализующие артериальное давление и сердечный ритм, седативные и гипогликемические средства, антибиотики, гормональные препараты, в том числе пероральные контрацептивы, а также средства, которые необходимо принимать длительными курсами — цитостатики, бронходилататоры, антикоагулянты и многие другие. Химические вещества, входящие в их состав, а также продукты метаболизма, зачастую длительное время содержатся в крови и тканях организма человека. При выполнении биохимических анализов крови они могут вступать во взаимодействие с применяемыми реактивами, искажать ход реакции и приводить к завышению или занижению истинного результата (химическая интерференция).
Другая особенность длительной медикаментозной терапии — непрямое действие многих лекарственных препаратов. Оно заключается в том, что помимо непосредственного влияния на какой-либо биохимический и физиологический процесс в той или иной системе организма, прием препарата может привести к изменениям в других, функционально не связанных системах, что зачастую мы называем побочным или нежелательным действием лекарственных средств. По данным Государственного экспертного центра МЗ Украины 25-30% случаев приема лекарственных средств сопровождается теми или иными побочными реакциями. В 65% случаев они проявляются в виде различного рода нарушений результатов лабораторных анализов. Например, прием некоторых антибиотиков сопровождается снижением количества лейкоцитов и увеличением числа эозинофилов в крови; пероральные контрацептивы, никотиновая кислота и некоторые другие препараты вызывают застой желчи — холестаз и изменение активности специфических ферментов печени в крови, а также некоторых показателей липидного обмена (клиническая интерференция).
Иными словами, вещества, входящие в состав лекарственных препаратов, влияют на лабораторные показатели различными путями:
1. изменением течения патологического процесса и заболевания в целом;
2. побочным действием в отношении органов и систем;
3. общетоксическим эффектом, связанным с передозировкой и кумуляцией;
4. с помощью механизмов интерференции в процессе проведения лабораторных исследований.
Интерферировать могут не только действующие вещества лекарственных препаратов, но и продукты их метаболизма, как в результате самого исследования, так и при воздействии на обменные процессы.
Интерференция лекарственных препаратов и их метаболитов — отдельная область исследований биологической химии. Большинство лекарственных средств влияет на результаты лабораторных исследований за счет фармакологической (в организме) либо технологической (при анализе пробы) интерференции. В наибольшей степени подвержены такого рода влиянию иммунологические методы анализа (иммунохемилюминисцентные, иммуноферментные, иммунофлюоресцентные), применяемые при исследовании гормонов, онкомаркеров и сложных пептидов.
| Влияние лекарственных средств на результаты лабораторных исследований |
| Препарат, группа лекарственных средств | Повышение уровня | Снижение уровня |
| Анаболические стероиды | Щелочная фосфатаза, ACT, АЛТ, Na+ | Глюкоза, амилаза, железо, 17-КС |
| Моча: креатинин (снижение) | ||
| Андрогены | Щелочная фосфатаза ACT, АЛТ, Са2+, 17-КС (тестостерон), холестерол (общий) | 17-КС |
| Моча: креатинин (снижение) | ||
| Антациды | Р+ и Са2+ в моче | Р+ в крови |
| Кал: ахоличный (алюминаты) | - | |
| Анестетики | ЛДГ | - |
| Антитиреоидные | - | Гранулоциты, тромбоциты, апластическая анемия |
| Аллопуринол | Щелочная фосфатаза | Железо |
| Антибактериальные препараты: Пенициллины: оксациллин, ампициллин, антисинегнойные | АЛТ, ACT, К+ (калиевая соль), КФК, ЩФ, креатинин, снижение агрегации тромбоцитов, 17-КС (пенициллин), Na+, К+, КФК (карбенициллин) | Гемоглобин, нейтрофилы, К+(натриевая соль) |
| Моча: белок | ||
| Цефалоспорины | Эозинофилы лимфоциты, СОЭ, АЛТ, ACT, ЛДГ, ЩФ; креатинин, 17-КС | Лейкоциты (нейтрофилы), тромбоциты |
| Карбапенемы | Окрашивание мочи в красный цвет | Нейтрофилы |
| Монобактамы | Эозинофилы, АЛТ, ACT, ЩФ | Нейтрофилы, протромбиновый индекс |
| Линкозамиды | Эозинофилы, АЛТ, ACT | Нейтрофилы, тромбоциты |
| Аминогликозиды | Креатинин, ЩФ, протеинурия, лейкоцитурия | Нейтрофилы, холестерол, К+, Са2+, Na+ |
| Моча: белок | ||
| Тетрациклины | Амилаза, К+ | Холестерол |
| Моча: белок | ||
| Макролиды (эритромицин, рокситромицин) | СОЭ, эозинофилы, билирубин, АЛТ, ACT, ЩФ | Нейтрофилы |
| Рифампицины | АЛТ, ACT, билирубин, мочевая кислота, гемолитическая анемия | Тромбоциты |
| Окрашивание мочи, слез, мокроты в оранжево-красный цвет | ||
| Гликопептиды | Креатинин, азот, мочевая кислота | Нейтрофилы, тромбоциты |
| Нитрофураны | ЛДГ | Лейкоциты |
| Моча: креатинин (повышение), окрашивание в коричневый цвет | ||
| Фторхинолоны | Эозинофилы | Лейкоциты |
| Налидиксовая кислота | Глюкоза, 17-КС | Эритроциты, лейкоциты |
| Тетрациклины | Креатинин, ACT, АЛТ | Тромбоциты, лейкоциты, эритроциты, альбумины |
| Моча: глюкоза, белок | ||
| Кал: окрашивание в оранжево-красный цвет | ||
| Линкомицин | - | Гемоглобин |
| Противогрибковые препараты: | АЛТ, ACT | - |
| полиеновые | Эитроциты, тромбоциты, лейкоциты, К+, Mg2+ | Снижение толерантности к глюкозе |
| имидазоды | АЛТ, ACT | Эритроциты, тромбоциты, тестостерон, Na+ |
| триазолы | АЛТ, протромбиновый индекс | - |
| Сульфаниламиды | Лейкоциты, лимфоциты, эозинофилы, ЩФ, ACT, АЛТ, ЛДГ, креатинин | Эритроциты, гемоглобин |
| Моча: белок, глюкоза, пожелтение (вплоть до коричневого) | ||
| Противопротозойные препараты | - | ACT, АЛТ, ЛДГ |
| Моча: окрашивание в темно-коричневый цвет | ||
| Бронхолитики: сальбутамол | - | K+ |
| Витамины: рибофлавин | СОЭ, Са2+ | - |
| Моча: пожелтение | ||
| никотиновая кислота | Щелочная фосфатаза, ACT, АЛТ, мочевая кислота | Триглицериды |
| Моча: глюкоза | ||
| аскорбиновая кислота | ACT, АЛТ, креатинин, мочевая кислота, ЩФ | ACT, АЛТ, триглицериды (ЛС в больших дозах) |
| Моча: креатинин, окрашивание в лимонно-желтый цвет | ||
| цианокобаламин | - | К+ |
| эргокальциферол | Са2+ | - |
| НПВП | ЩФ, ЛДГ, К+, липаза, креатинин | Гранулоциты (нейтрофилы), эритроциты, тромбоциты, снижение агрегации тромбоцитов, ЛДГ, Na+ |
| индометацин | К+, амилаза | - |
| Моча: белок, окрашивание в зеленый цвет | ||
| Кал: окрашивание в зеленый цвет | ||
| ибупрофен | Амилаза | - |
| Моча: покраснение | ||
| парацетамол | Билирубин, глюкоза | - |
| салицилаты | Амилаза, КФК, ACT, АЛТ, креатинин, мочевая кислота (препараты в малых дозах) | СОЭ, эритроциты, холестерол, железо (в больших дозах), К+, мочевая кислота (ЛС в больших дозах) |
| Гипо/гипергликемия (в зависимости от метода определения) | ||
| Кал: окрашивание в коричнево-черный цвет (при приеме ацетилсалициловой кислоты) | ||
| Глюкокортикостероиды | Нейтрофилы, амилаза, глюкоза, Na2+, триглицериды, холестерол (общий), показатели свертываемости крови (тромбозы) | Железо, белок, Са2+, К+, время свертывания крови, АКТГ, амилаза, 17-КС |
| Моча: глюкоза, креатинин (повышение) | ||
| Наркотические анальгетики: морфин | Амилаза (спазм сфинктера Одди), ЛДГ, АЛТ, АСТ | 17-КС |
| Гипотензивные ЛС: | К+ (в крови), протеинурия, азотемия, амилаза (каптоприл) | - |
| ИАПФ | ||
| Блокаторы рецепторов ангиотензина | К+, АЛТ | - |
| β -Адреноблокаторы: Пропранолол | ЛПНП, ЛПОНП, гипергликемия, мочевая кислота, триглицериды | К+ |
| Общий и свободный тироксин крови, снижение агрегации тромбоцитов | Трийодтиронин | |
| α -адреноблокаторы | - | Гипогликемия (празозин) |
| Гепарин | Нейтрофилы, липаза, К+, ЛДГ | - |
| Моча: покраснение до коричневого | ||
| Диуретики: Петлевые Тиазидные | Эритроциты, гемоглобин, глюкоза, амилаза, мочевая кислота (конкурируют за транспортные системы), креатинин, Са2+, триглицериды | Нейтрофилы, Na+, К+, Са2+, Mg2+, Cl, мочевая кислота (фуросемид) |
| Моча: белок, глюкоза | ||
| калийсберегающие | К+, метаболический ацидоз, 17-КС (спиронолактон) | - |
| Муколитики: ацетилцистеин | - | Креатинин |
| Метилдопа | АЛТ, ACT | Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты |
| Гиполипидемические: Статины Фибраты Секвестранты желчных кислот | АЛТ, ACT, КФК (в 3 раза), стеаторея | Эритроциты, тромбоциты, холестерол (общий) |
| Гипогликемические: Производные сульфонилмочевины Бигуаниды | Лактоацидоз | Лейкоциты, эритроциты, глюкоза |
| Слабительные | - | К+ в крови, Са2+, гипокалигистия |
| Антрагликозиды окрашивают экскреты в красный цвет | ||
| Препараты железа | Мочевина | - |
| Кал: окрашивание в черный цвет | ||
| Пероральные контрацептивы | Амилаза, холестерол, ACT, АЛТ, железо, Na+ | Альбумин, ЩФ, время свертывания крови, 17-КС (снижается выведение с мочой 17-КС и 17-ОКС) |
| Эстрогены | Холестерол, триглицериды ACT, АЛТ, амилаза, железо, Na+ | 17-КС и 17-ОКС, Са2+, холестерол (общий), ЩФ |
| Ферментные препараты | Липаза, мочевая кислота (в моче) | - |
| ACT—аспартатаминотрансфераза, АЛТ — аланинаминотрансфераза, 17-КС — 17-кетостероиды, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, КФК—креатинфосфокиназа, ЩФ — щелочная фосфатаза, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, АКТГ — адренокортикотропный гормон, ЛПНП — липопротеины низкой плотности, ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности, 17-ОКС — 17-оксикортикостероиды, ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. |
Клиническое наблюдение № 1 Вам представлен паттерн типичного абсанса у ребенка 8 лет, принимал депакин в суточной дозе 20 мг/кг в течение года, на этом фоне ЭЭГ картина изменилась в лучшую сторону незначительно, клинически моменты остановки взора с отстутствием реакции на раздражитель продолжали наблюдаться до 5-6 раз в день.
Концентрация препарата в крови составляла 33, 15 ng/ml до утреннего приема препарата и 48.97 ng/ml через 2 часа после приема соответственно. (При оптимальном уровне концентрации 50- 100 нг/мл)
После увеличения дозировки депакина до 30 мг/кг паттерны типичных абсансов не регистрировались, даже при проведении нагрузочных тестов, Концентрация препарата в крови составляла 65, 14 ng/ml до утреннего приема препарата и
82, 1 ng/ml через 2 часа после приема соответственно (слайд №2), и клиническая картина заболевания стала значительно лучше.
Используются Микробиологические, Полярографические, Фотометрические методики - но их экспрессность, чувствительность и точность в современном мире уже недостаточны.
Более широко используется хроматография (тонкослойная, жидкостная, газовая)- метод, в основе которого лежит разделение смеси веществ при продвижении вдоль сорбента.
Иммунологических методов несколько, они достойно отражают экспрессность, чувствительность, точность метода, поражают простотой в использовании, полной автоматизацией, и минимальным требуемым объемом исследуемого материала.
Но! Стоимость выше, чем у других методов, что это окупается большой производительностью, и снижением затрат на работу персонала.
соблюдении всех условий результат будет корректным. Рассмотрим на примере антиэпилептических препаратов. По мировым стандартам при условии приема антиэпилептического препарата утром кровь берется ДО ПРИЕМА ЛЕКАРСТВА и ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА ПОСЛЕ ПРИЕМА. Для чего это нужно? Каждый человек индивидуален, ферментная система так же индивидуальна, функция " перерабатывающих и выводящих лекарства " органов (печень, желудочно- кишечный тракт, почки) различается так же, как различается цвет глаз и форма носа. Поэтому нельзя однозначно сказать, что при приеме препарата N раз в сутки его концентрация равномерно 
распределится и будет оказан положительный эффект. Может быть так, что назначенной дозы не хватает, или наоборот много и она действует токсически, или в дневное время содержание в крови вещества достаточное, а ночью недостаточно. Это легко исправляется правильным распределением дозы в течение суток. Проконтролировать можно, взяв кровь на анализ рано утром до приема препарата натощак и через 2 часа после, когда запустятся все механизмы его превращения. Проведя первые исследования по концентрации депакина в крови пациентов, страдающих эпилепсией, мы увидели реальные результаты работы. Пример 1: Пациентка с судорогами и не улучшающейся картиной ЭЭГ в течение последних месяцев, врачи думали повышать дозу препарата, так как эффект на прошлой дозе был незначительный. А реально оказалось, что концентрация депакина у нее токсическая, превышает все нормы и судороги продолжаются именно поэтому! Конечно требуется заменять препарат и уменьшать дозу. потому что в противном случае будет прогрессировать интоксикация, из строя постепенно будут выходить все органы, начиная с печени, и закончиться ситуация может плачевно. Пример 2: Молодой человек принимает депакин в течение полугода, есть некоторое улучшение, но незначительное. Анализ крови на депакин показал, что концентрация его в крови ниже минимальной необходимой на 25 %!! Понятно, что эффекта ждать не от чего. То же самое у пациентов, принимающих сердечные гликозиды - дигоксин, дигитоксин. Пациенты годами принимали лекарства, а врачи не могли проконтролировать уровень препарата в организме (к сведению - есть начальная доза, насыщающая доза, поддерживающая доза и терапевтический уровень).
ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ Увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста, наблюдаемое в последние годы, ставит перед клинической фармакологией многие новые вопросы, что обусловлено изменением реакции организма этой возрастной группы на лекарственные средства. Следует выделить два основных направления в проблеме «возраст и лекарства», связанных в первую очередь с физиологическим старением ряда систем и структур организма и, наконец, с той сложной сочетанной патологией, которая свойственна пожилому и старческому возрасту. У лиц пожилого и старческого возраста отмечаются изменения фармакокинетики и фармакодинамики, увеличивается число побочных явлений при приеме лекарств. Это тем более важно, что, по данным ВОЗ (1984), свыше 50% потребляемых лекарственных препаратов приходится на людей старших возрастных групп. Известно, что с возрастом в значительной степени изменяется секреторная и моторная функции желудочно-кишечного тракта, приводящие к повышению pH в желудке, замедлению скорости его опорожнения, активной абсорбции. В результате снижается биодоступность многих лекарств (например, дигоксина). Уменьшение с возрастом содержания в крови альбумина и изменение его функции приводит к нарушению связывания лекарств с белком, что одинаково неблагоприятно как для лекарств с высокой, так и с низкой степенью связывания. Особенно важное значение имеет снижение с возрастом скорости био трансформации лекарств в печени, что обусловлено уменьшением активности ферментов. Следствием этого является замедление (или, по-видимому, извращение) метаболизма ряда лекарств с соответствующими фармакодинамическими последствиями и развитием осложнений. С возрастом в значительной мере изменяется также элиминация лекарств. Нарушение элиминации связано с уменьшением почечного кровотока из-за атеро- и артериолосклероза, со снижением массы почек и числа функционирующих клубочков. Известно, что к 65 годам число клубочков снижается на 30%. Кроме того, замедляется канальцевая экскреция. Это приводит к падению элиминации тех веществ, которые выводятся преимущественно почками, с развитием токсических изменений. Отмеченное с возрастом падение массы тела (мышцы, подкожный жир) приводит к изменению объема распределения ряда лекарственных препаратов. Фармакокинетические изменения, несомненно, влекут за собой фармако- динамические нарушения. Многие вопросы, связанные с особенностями фармакодинамики в пожилом и старческом возрасте, функцией рецепторного аппарата, взаимодействием препаратов в организме, остаются до сих пор неизученными. Наиболее широко в старшей возрастной группе используют кардиоваскулярные препараты. Часто применяются сердечные гликозиды, в частности дигоксин. При этом у 1/3 лиц пожилого и старческого возраста наблюдаются осложнения, связанные с дигиталисной терапией. Отмечено снижение скорости и полноты всасывания дигоксина, повышение его концентрации в крови, уменьшение объема распределения и снижение общего (в том числе и почечного) клиренса препарата. Выявлено повышение чувствительности больных к дигоксину. Эти факты следует учитывать при назначении сердечных гликозидов, особенно старикам со сниженной функцией почек. По данным ВОЗ (1984), для лечения лиц пожилого и старческого возраста более целесообразно использовать дигитоксин, так как объем распределения и Т1/2 этого препарата с падением функции почек не меняется. Возможно и применение просциллярина (гликозид морского лука), который выводится преимущественно с желчью. В настоящее время нет убедительных доказательств о благоприятном влиянии препаратов метаболического действия при так называемом «старении сердца». При назначении гипотензивных лекарственных средств, в том числе диуретиков, следует помнить о повышенной чувствительности больных к этой группе препаратов и о возможности быстрого развития гипокалиемии. В настоящее время оправданным остается контроль за уровнем артериального давления как одно из средств профилактики мозгового инсульта. В то же время неясно, следует ли применять гипотензивные средства у лиц с умеренной, легкого течения артериальной гипертонией, так как они могут снижать кровоток в склерозированных сосудах жизненно важных органов. Известно, что всасывание пропранолола у стариков снижается, хотя биодоступность его остается достаточно высокой за счет падения интенсивности пресистемного метаболизма, кроме того, в два раза уменьшается клиренс пропранолола и атенолола. Выявлено также уменьшение клиренса новокаинамида, что связано с нарушением функции почек. Разноречивые данные имеются по клинической фармакологии эуфиллина: с одной стороны, обнаружено замедление элиминации эуфиллина с увеличением его концентрации в крови, а с другой — отсутствуют выявленные различия у престарелых по сравнению с молодыми. Тем не менее следует соблюдать осторожность при назначении больших доз препарата и желательно определять его концентрацию в крови во избежание развития токсических и побочных явлений. По мнению экспертов ВОЗ (1984), нет оснований для длительного приема гиполипидемических средств лицами пожилого и старческого возраста, так как имеются данные о применении этих средств с целью профилактики коронарного атеросклероза лишь у больных среднего возраста. Профилактическое применение антитромботических препаратов (антикоагулянты, антиагреганты) с целью предупреждения коронарного и церебрального тромбоза требует очень тщательного контроля, так как в пожилом и старческом возрасте изменяются фармакокинетика и фармакодинамика этих препаратов. Варфарин гораздо сильнее тормозит синтез витамин — К — зависимых факторов свертывания крови, что вызывает более интенсивное развитие гипокоагуляции, опасное кровоизлияниями, интрамуральными геморрагиями и т. д. В этой связи дозы антикоагулянтов непрямого действия у престарелых необходимо уменьшать в 1, 5—2 раза по сравнению с лицами среднего возраста. Имеются данные о замедленной элиминации ацетилсалициловой кислоты и фенилбутазона у лиц пожилого и старческого возраста. Широкое использование в гериатрической практике препаратов, применяемых при атеросклерозе сосудов головного мозга и недостаточности церебрального кровообращения, вряд ли целесообразно, так как нет убедительных данных о предупреждении ими старческого слабоумия. Значительные различия обнаружены в фармакокинетике антибиотиков. Полусинтетические пенициллины (ампициллин, пивмециллин и т. д.) гораздо медленнее элиминируются из организма, при этом создаются более высокие концентрации их в крови. Аналогичные данные получены в отношении некоторых цефалоспоринов. Эти изменения, по-видимому, связаны с ослаблением функции почек у престарелых. Установлена прямая зависимость между элиминацией, распределением и концентрацией в крови антибиотиков (дибекацин, тобоамицин, метилмицин; доксициклин; ампициллин) и функцией почек у людей пожилого и старческого возраста. Эти данные диктуют необходимость корреляции дозы вводимых препаратов в соответствии с величиной клубочковой фильтрации для предупреждения органотоксических изменений. При старении нередко развиваются психические изменения, трактуемые как депрессивные и агрессивные состояния, и нарушения сна. С целью коррекции этих нарушений нередко используют различные психотропные средства. Бензодиазепины, широко применяемые в клинической практике у престарелых, в 40% случаев приводят к развитию побочных явлений, если при этом не учитываются возрастные особенности больного. Эти данные позволяют некоторым авторам рекомендовать уменьшение на 50% дозы бензодиазепинов у лиц пожилого и старческого возраста. Известно, что бензодиазепины, метаболизм которых включает реакции конъюгации с глюкуроновой кислотой (оксазепам, нитразепам, лоразепам, темазепам), не меняют своих фармакокинетических параметров у престарелых. В то же время хлордиазоноксид, клобазам, диазепам выводятся из их организма значительно медленнее, чем у более молодых больных, что связано с угнетением окислительного метилирования у лиц пожилого возраста. Диазепам слабее связывается с белками сыворотки крови. Увеличивается с возрастом период полувыведения и объем распределения клобазепама, а общий клиренс его снижается на 50% по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. Отмечено снижение с возрастом скорости распределения и элиминации лорметазепама и хрометиазола. Не изученным остается пока вопрос о воздействии продуктов метаболизма бензодиазепинов на больных пожилого и старческого возраста. Эти данные подчеркивают необходимость учета возможностей изменения действия ряда транквилизаторов у престарелых больных. Из трициклических антидепрессантов только имипрамин и дезипрамин медленно выводятся из организма престарелых. Тиопентал и, по-видимому, другие близкие к нему препараты слабее связываются с белками сыворотки крови, у них в два раза увеличен период полувыведения и объем распределения, что может вызвать нежелательные эффекты у лиц пожилого и старческого возраста. Распространено мнение, что организму престарелых свойствен дефицит различных витаминов и минералов. Однако в настоящее время нет достаточно убедительных доказательств, основанных на контролируемых клинико-фармакологических исследованиях, в пользу необходимости назначения витаминов этой возрастной группе, хотя и существует целый ряд препаратов, предназначенных для использования именно лицами пожилого и старческого возраста. Обычно эти многокомпонентные препараты содержат витамины и другие вещества в расчете из суточной потребности взрослого здорового человека. В настоящее время четко доказана необходимость назначения железа и кальция лицам пожилого и старческого возраста.