Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Сердечные гликозиды






Дигоксин и дигитоксин широко применяются в клинической практике для лечения аритмий различного генеза, при сердечной недостаточности, особенно с явлениями тахикардии. Передозировка данных препаратов очень опасна и может привести к серьезным осложнениям. Так как элиминация препаратов из организма может варьировать в зависимости от состояния пациента и приема других лекарственных средств, показано проведение терапевтического лекарственного мониторинга. Также при применении данных препаратов показан регулярный контроль концентрации электролитов в сыворотке крови.
В настоящее время на биохимических анализаторах Beckman Coulter серии AU есть возможность проводить все тесты для терапевтического лекарственного мониторинга.

 

Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) (therapeutic drug monitoring – TDM) основан на определении концентрации лекарственного вещества и его метаболитов в плазме крови или других биологических жидкостях организма. Его проводят для контроля за проводимой лекарственной терапией с тем, чтобы концентрация лекарственного вещества не превысила минимальную токсическую (лекарство не превратилось в яд) и не была ниже минимальной терапевтической (лекарство не перестало лечить). В современном лечении часто применяются комбинации нескольких лекарственных препаратов. Поэтому необходимо предусмотреть, какие проблемы могут возникнуть при их биологических и физико-химических реакциях и насколько, в свою очередь, они повлияют на ожидаемый результат лечения.

§ К сожалению, в практическом здравоохранении фармакокинетический мониторинг практически не используется, за исключением трансплантологии.
  Фармакокинетика: При приеме лекарства в организме запускаются последовательно следующие фазы его преобразования: абсорбция, распределение, метаболизм, экскреция. У разных групп препаратов эти процессы совершенно разные. Рассматривая фазу распределения и метаболизма, все лекарственные средства можно разделить на 3 группы- 1. с линейной кинетикой (дозонезависимой) 2. с нелинейной кинетикой- дозозависимой 3. с время зависимой кинетикой Линейная кинетика - знание определенной концентрации вещества в крови позволяет предсказать определенную его концентрацию в органе- мишени, требующем лечения. В этом случае между уров­нем его содержания в плазме крови и величиной поддерживающей дозы существует прямая зависимость, то есть удвоили вводимую дозу => удвоился уровень его содержания в плазме крови => можно предположить концентрацию лекарства в необходимом органе. Поэтому нетрудно рассчитать скорость введения, необходимую для достижения уровня содержания в крови данного лекар­ственного средства. Так работают топамакс и вигабатрин.   При нелинейной кинетике введение новой дозы или снижение уровня препарата в крови изменяют скорость его выведения. Сывороточная концентрация нарастает быстрее, чем увеличиваемая доза, и уменьшается быстрее, чем снижаемая доза. Степень увеличения (уменьшения) концентрации непредсказуема, следовательно существует постоянный риск недостаточности или передозировки лек.средства. Пример - вальпроевая кислота.   При время–зависимой кинетике через несколько недель от начала лечения без изменения дозы активируются собственные ферменты антиконвульсанта, которые увеличивают скорость его выведения. Следовательно его концентрация в крови уменьшается => уменьшается содержание в органе- мишени => снижение или отсутствие эффекта от лечения. Это ситуация типична для карбамазепина.   В связи с этим для каждого препарата (при дозо- и времязависимой кинетике) рассчитан определенный терапевтический диапазон содержания в крови- верхний и нижний пределы концентрации, ниже которых вещество не проникает в требуемый орган, а выше которых создается риск передозировки и возникновения побочных эффектов от вводимого вещества.     Терапевтический лекарственный мониторинг Терапевтический лекарственный мониторинг исходит из положения о том, что оптимальное действие лекарства реализуется в том случае, если его уровень в крови находится в диапазоне терапевтических концентраций. Прежде чем перейти к обсуждению принципов терапевтического лекарственного мониторинга следует остановиться на вопросе об уместности его применения:
Мониторинг неприемлем Мониторинг необходим
  • Если лекарство можно дозировать путем четкого измерения его эффекта:
    • Гипотензивные средства дозируют мониторируя уровень АД;
    • Сахаропонижающие средства при диабете дозируют мониторируя уровень глюкозы крови.
  • Если концентрация лекарства не коррелирует с его эффектом. Например, в том случае, если лекарственное средство необратимо инактивирует фермент или рецептор. При этом лекарство может быть уже выведено, но его эффект сохраняется. Так действуют некоторые противоопухолевые средства.
  • Если при заболевании возможно непредсказуемое изменение параметров фармакокинетики. Например, при инфаркте миокарда изменяется уровень кислого a1-гликопротеина и доля связанных с ним оснó вных лекарств.
  • Если концентрация лекарства четко коррелирует с его фармакологическим эффектом, который трудно измерить количественно с высокой точностью.
  • Если желаемое действие лекарства связано с подавлением спорадических приступов болезни (приступы судорог, аритмии).
  • Если диапазон между терапевтическим и токсическим уровнем лекарства узкий (например, у дигоксина он отличается всего в 2 раза).
  • Чтобы проверить добросовестность соблюдения пациентом врачебных назначений.

Терапевтический лекарственный мониторинг включает в себя контроль за терапевтической концентрацией лекарства в крови и коррекцию нагрузочной и поддерживающей доз в зависимости от полученных данных о концентрации лекарства.

  • Контроль за терапевтической концентрацией лекарства. Если лекарственное средство имеет короткий период полуэлиминации, то необходимо определить концентрацию лекарственного средства дважды – на ее пике (т.е. через 5-10 мин после введения в вену) и на ее минимуме (т.е. непосредственно перед следующей инъекцией). Если лекарство имеет длительный период полуэлиминации (более 6-8 ч), то можно ограничиться единичным измерением концентрации перед очередным введением лекарства (т.е. в области ее минимума).
  • Коррекция нагрузочной дозы лекарства. Если после введения пациенту нагрузочной дозы ожидаемая терапевтическая концентрация (Cтер, ожид) не была достигнута, то необходимо рассчитать дополнительную нагрузочную дозу, которая составляет:

  • Коррекция поддерживающей дозы лекарства. Для коррекции поддерживающей дозы, если желаемую терапевтическую концентрацию не удается удерживать, используют соотношение:

, отсюда .

  • Коррекция дозы лекарства в зависимости от степени нарушения функции органов элиминации. Заболевания почек или сниженный сердечный выброс обычно приводят к уменьшению клиренса лекарств, которые выводятся почками. При коррекции дозы обычно исходят из предположения, что степень снижения экскреции лекарства пропорциональна степени снижения клиренса креатинина:

, тогда .
Данный подход непригоден, если лекарство элиминируется почечным и внепочечным путями. В этом случае следует учитывать долю лекарства, которое элиминируется внепочечным путем:

Например, элиминация амоксициллина на 10% осуществляется печенью и на 90% - почечным путем. Если у пациента клиренс креатинина составляет 25 мл/мин (снижен на ¾) то искомая доза лекарства для него:
.
В общем случае, процесс терапевтического лекарственного мониторинга должен включать в себя последовательное выполнение следующих этапов:

  • Выбрать целевую концентрацию лекарства (обычно она указана в справочной литературе).
  • На основании данных о Vd и Cl рассчитать поддерживающую и нагрузочную дозы лекарства, после чего ввести их.
  • Зарегистрировать реакцию пациента и определить концентрацию лекарства в плазме крови.
  • Если реакция пациента или уровень лекарства у него в организме отличаются от ожидаемых, пересчитать показатели Vd и Cl и повторить этапы 2 и 3 с учетом данных пересмотра.





© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.