Что интерпретировать

Существует три основных принципа определения, какие виды поведения пациента могут или должны интерпретироваться. Первый принцип заключается в том, что бо́ льшая часть комментариев должна быть направлена непосредственно на поведение, относящееся к иерархии целей ДПТ, либо на такие разновидности поведения, которые с ними функционально связаны. Например, суицидальное поведение или поведение, которое обычно приводит к суицидальному, будет более приоритетным; поведение, которое препятствует проведению терапии в данное время либо чревато проблемами подобного рода в будущем, стоит на втором месте; и т. д. Второй принцип заключается в том, что при равенстве прочих условий инсайты должны быть направлены на наблюдаемые, публичные виды поведения и события, а не на частные, внутренние. Поведение является открытым (для терапевта) при двух условиях: либо терапевт может его наблюдать, либо пациент сообщает о своем внутреннем поведении, которое он наблюдал (например, о своих мыслях, эмоциях и ощущениях). Третий принцип состоит в том, что инсайты должны быть направлены на события и поведение в настоящем, а не прошлом.

Все это говорит о том, что наиболее действенными инсайтами будут такие, которые относятся к поведению пациента, имеющему место в контексте взаимодействия с терапевтом (лично или в форме телефонной беседы). Данные, представленные Э. Марциали (Marziali, 1984), позволяют предположить, что положительный исход терапии напрямую зависит от ориентации интерпретаций на поведение пациента в контексте психотерапевтического сеанса. Этот подход срабатывает лучше всего в том случае, когда проблемное поведение пациента носит спонтанный характер или может возникать в контексте терапевтического взаимодействия. Как указывают Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & amp; Tsai, 1991), идеальные терапевтические взаимоотношения – те, которые провоцируют проблемное или клинически значимое поведение пациента и в то же время предоставляют возможности для развития более эффективного альтернативного поведения. Проблемные межличностные стили и поведенческие паттерны, препятствующие терапии, относятся к тем видам поведения, которые с наибольшей степенью вероятности возникнут у пациента с ПРЛ при взаимодействии с терапевтом, поэтому они будут лучшими кандидатами для инсайта. Однако многие другие важные виды проблемного поведения возникнут в контексте терапевтических взаимоотношений, включая суицидальные мысли и угрозы, эмоциональную дисрегуляцию, непереносимость стресса и возбуждения, неспособность к самоуправлению, импульсивное поведение, трудности психической вовлеченности (особенно это касается некритического наблюдения и описания) и весь спектр посттравматических реакций. Точно так же улучшение в любой из этих сфер тоже, по всей вероятности, проявится в контексте терапевтических взаимоотношений. Таким образом, терапевту следует внимательно следить за возможностями наблюдения и комментирования таких случаев поведения пациента, которые свидетельствуют о прогрессе.

Эта характерная, но непостоянная направленность на поведение, возникающее во время психотерапевтических сеансов, отличает ДПТ от многих других типов поведенческой терапии, для которых характерен акцент на поведении пациента в промежутках между сеансами. Единственное исключение относится к парасуицидальному поведению, планированию и подготовке самоубийства, что редко происходит в присутствии терапевта. Поскольку это поведение имеет высокую приоритетность, терапевт должен попытаться построить инсайт, соответствующий вызывающим и поддерживающим это поведение факторам. Как только определены факторы, порождающие поведение, терапевт должен отслеживать их появление в терапевтическом взаимодействии. Например, одна из моих пациенток, Мэри, резала себе запястья каждый раз, когда переживала сильные эмоции и считала, что другие люди не воспринимают всерьез ее состояние. Во время сеансов я заметила, что Мэри часто сообщала о своих чувствах в невыразительном, неэмоциональном стиле, отчего было трудно серьезно относиться к ее словам. Я часто комментировала, что вербальное и невербальное представление своих эмоций несет совершенно разную информацию, поэтому мне трудно определить, насколько интенсивны в действительности ее эмоции. Иногда эти замечания возвращали нас к поведенческому анализу факторов, контролирующих вербальную и невербальную экспрессию пациентки.